Приложение N 4. Заявление на снятие (перевод) денежных средств

Приложение N 4
к административному регламенту по
предоставлению государственной услуги
"Выдача разрешения на снятие (перевод)
денежных средств со счета, принадлежащего
несовершеннолетнему", утвержденному
постановлением Брянской городской
администрации от 16 января 2015 г. N 36-п

                         ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

                                 Председателю комитета по делам молодежи,

                                 семьи, материнства и детства Брянской

                                 городской администрации

                                 О.М. КОЗЕИЧЕВОЙ

                                 от _____________________________________

                                               (Ф.И.О. полностью)

                                 проживающего(ей) по адресу:

                                 Брянск, ________________________________

                                          (название улицы, N дома, N кв.)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  разрешить  снять  (перевести)  денежные  средства в  сумме  с

____________________ с моего расчетного счета ___________________________

 (сумма прописью)                                   (номер счета)

в ______________________________________________________________________.

                            (наименование банка)

     На данный расчетный счет перечисляется ____________________________.

________________________________            _____________________________

              Дата                                      Подпись

Я, ____________________________________, с действиями моего сына (дочери,

     (Ф.И.О. законного представителя)

подопечного) по снятию денежных средств с его расчетного счета  согласен.

__________________________                  _____________________________

        Дата                                             Подпись

Начальник отдела комитета по делам молодежи, семьи, материнства и детства

О.С. Солодова

Председатель комитета по делам молодежи, семьи, материнства и детства

О.М. Козеичева

И.о. руководителя аппарата городской администрации

А.В. Кирющенков