Приложение. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение
к административному регламенту по
предоставлению государственной услуги
"Назначение и организация выплаты
единовременного пособия при всех
формах устройства детей, оставшихся
без попечения родителей, в семью",
утвержденному постановлением
Брянской городской администрации
от 26 марта 2015 г. N 829-п

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

                                   Главе Брянской городской администрации

                                   ______________________________________

                                                  Ф.И.О.

                                   от ___________________________________

                                             (Ф.И.О. полностью)

                                   проживающего(ей) по адресу:

                                   ______________________________________

                                   (название улицы, N дома, N кв., город)

                                   паспорт: серия ___________ N _________

                                   выдан "___" ________________ г. ______

                                   ______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  назначить  и  выплатить  мне  единовременное пособие при всех

формах  устройства  детей,  оставшихся без попечения родителей, в семью в

размере __________________________________________________________ рублей

на _____________________________________________________________________,

                    (Ф.И.О., дата рождения ребенка),

принятого мною на воспитание (__________________________________)

                                  (форма устройства ребенка)

"___" ________________ 20__ года.

К заявлению прилагаю следующие документы (___________ листов):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

Указанное пособие прошу:

1. Перечислить на счет кредитной организации, расположенной на территории

Российской Федерации ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указать реквизиты банка, номер счета и данные получателя

                        для перечисления пособия)

2. Направить почтовым переводом по адресу: ______________________________

3. Выплатить наличными.

Примечание: ненужное зачеркнуть

     В  случаях  перечисления пособия способами, указанными в пунктах 1 и

2,  оплату  расходов  по  предоставляемым  услугам обязуюсь нести за свой

счет.

______________ _____________________________ "___" ______________ 20__ г.

   (подпись)             (Ф.И.О.)

Начальник отдела комитета по делам молодежи, семьи, материнства и детства

О.С. Солодова

Председатель комитета по делам молодежи, семьи, материнства и детства

О.М. Козеичева

Руководитель аппарата городской администрации

А.В. Кирющенков