Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячных денежных
средств на содержание и проезд ребенка,
переданного на воспитание в семью опекуна
(попечителя), приемную семью, а также
на вознаграждение и выплату разовой
материальной помощи приемным родителям",
утвержденному постановлением
Брянской городской администрации
от 30 марта 2015 г. N 867-п

Образец заявления

                                   Главе Брянской городской администрации

                                   ______________________________________

                                                 Ф.И.О.

                                   от ___________________________________

                                              (Ф.И.О. полностью)

                                   проживающего(ей) по адресу:

                                   ______________________________________

                                   (название улицы, N дома, N кв., город)

                                   паспорт: серия ________ N ____________

                                   выдан "___" _______________ г. _______

                                   ______________________________________

Заявление

     Прошу  назначить  и  выплачивать  ежемесячные  денежные  средства на

содержание и проезд ребенка (проезд для детей школьного возраста)

________________________________________________________________________,

                 (Ф.И.О., дата рождения ребенка),

принятого   мною   на   воспитание   под    опеку   (попечительство)    с

"___" ______________ 20__ г.

К заявлению прилагаю следующие документы (_____________ листов):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

     Ежемесячные  денежные средства на содержание и проезд ребенка  прошу

перечислять  на  счет  ребенка,   открытый   в   кредитной   организации,

расположенной на территории Российской Федерации ________________________

_________________________________________________________________________

     (указать реквизиты банка, номер счета и данные получателя для

                     перечисления денежных средств)

_______________ ___________________________ "___" _______________ 20__ г.

    (подпись)           (Ф.И.О.)

Начальник отдела комитета по делам молодежи, семьи, материнства и детства

О.С. Солодова

Председатель комитета по делам молодежи, семьи, материнства и детства

О.М. Козеичева

Руководитель аппарата городской администрации

А.В. Кирющенков