Приложение N 2. Заявление на выплату денежной компенсации на приобретение путевки для санаторно-курортного лечения

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Оказание социальной помощи
жителям города Брянска",
утвержденному постановлением
Брянской городской администрации
от 5 марта 2015 г. N 558-п

Образец заявления

                                   Председателю комитета по делам

                                   молодежи, семьи, материнства и детства

                                   Брянской городской администрации

                                   ______________________________________

                                                    Ф.И.О.

                                   от ___________________________________

                                              (Ф.И.О. полностью)

                                   зарегистрированного(ой) по адресу:

                                   ______________________________________

                                   (название улицы, N дома, N кв., город)

Заявление

Прошу Вас выплатить денежную компенсацию на приобретение путевки для санаторно-курортного лечения мне, родителю гражданина, которому присвоено звание Героя Российской Федерации (посмертно).

К заявлению прилагаются следующие документы:

- указывается перечень документов, указанных в пункте 2.6. административного регламента.

Я предоставляю свои персональные данные и даю согласие на их обработку своей волей и в своем интересе, в соответствии с п. 1 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

                                                                  Подпись

                                                                     Дата

Главный специалист отдела семейной политики, демографии и социальной помощи

Г.Г. Курыкина

Начальник отдела семейной политики, демографии и социальной помощи

А.А. Голышева

Руководитель аппарата городской администрации

А.В. Кирющенков