Приложение N 1. Заявление на оказание материальной помощи в связи с пожаром, повлекшим повреждение и (или) утрату жилого помещения

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Оказание социальной помощи
жителям города Брянска",
утвержденному постановлением
Брянской городской администрации
от 5 марта 2015 г. N 558-п

Образец заявления

                                   Главе Брянской городской администрации

                                   ______________________________________

                                                 Ф.И.О.

                                   от ___________________________________

                                          (Ф.И.О. полностью)

                                   зарегистрированного(ой) по адресу:

                                   ______________________________________

                                   (название улицы, N дома, N кв., город)

Заявление

Прошу Вас оказать мне материальную помощь в связи с пожаром, повлекшим повреждение и (или) утрату жилого помещения.

К заявлению прилагаются следующие документы:

- указывается перечень документов, указанных в пункте 2.6. административного регламента.

Я предоставляю свои персональные данные и даю согласие на их обработку своей волей и в своем интересе, в соответствии с п. 1 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

                                                                  Подпись

                                                                     Дата

Главный специалист отдела семейной политики, демографии и социальной помощи

Г.Г. Курыкина

Начальник отдела семейной политики, демографии и социальной помощи

А.А. Голышева

Руководитель аппарата городской администрации

А.В. Кирющенков