Приложение N 3. Заявление на осуществление ухода за нетрудоспособным (нетрудоспособной) гражданином

Приложение N 3
к административному регламенту по
предоставлению государственной услуги
"Выдача разрешения на заключение
трудового договора с несовершеннолетним и
осуществление ухода несовершеннолетним за
нетрудоспособным гражданином в случаях,
предусмотренных законодательством",
утвержденному постановлением
Брянской городской администрации
от 18 мая 2015 г. N 1388-п

                             ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

                                   Председателю комитета по делам

                                   молодежи, семьи, материнства и детства

                                   Брянской городской администрации

                                   О.М. КОЗЕИЧЕВОЙ

                                   от __________________________________,

                                            (Ф.И.О. полностью)

                                   проживающего(ей) по адресу:

                                   Брянск, ______________________________

                                          (название улицы, N дома, N кв.)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  Вас   разрешить  мне  осуществлять  уход  за нетрудоспособным

(нетрудоспособной) гражданином __________________________________________

                                        (Ф.И.О., дата рождения)

проживающим (проживающей) по адресу: г. Брянск, _________________________

_________________________________________________________________________

                                 (адрес)

    Осуществление ухода за нетрудоспособным (нетрудоспособной) __________

_________________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

не повлияет на учебный процесс, не причинит вреда моему здоровью.

_____________________________ _____________________________

            Дата                         Подпись

Я, _____________________________________________________________________,

                       (Ф.И.О. родителя полностью)

не возражаю, чтобы мой сын (дочь, подопечный) ___________________________

                                             (Ф.И.О. несовершеннолетнего)

осуществлял   уход  за  нетрудоспособным  (нетрудоспособной)  гражданином

________________________________________________________________________,

                        (Ф.И.О., дата рождения)

проживающим (проживающей) по адресу: г. Брянск, ________________________.

                                                        (адрес)

Уход будет заключаться в следующем ______________________________________

_________________________________________________________________________

       (характер работ и условия, в которых они будут выполняться)

Осуществление ухода за нетрудоспособным (нетрудоспособной) ______________

_________________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

не  повлияет  на  учебный  процесс, не причинит вреда здоровью моего сына

(дочери, подопечного).

_____________________________ _____________________________

            Дата                         Подпись

Начальник отдела комитета по делам молодежи, семьи, материнства и детства

О.С. Солодова

И.о. председателя комитета по делам молодежи, семьи, материнства и детства

Т. В. Шлык

И.о. заместителя Главы городской администрации

А.В. Кирющенков