Приложение N 3. Организация оказания экстренной и неотложной кардиологической помощи населению Брянской области

Информация об изменениях:

Приказом Департамента здравоохранения Брянской области от 27 января 2016 г. N 134 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к приказу департамента
здравоохранения Брянской области
от 30 января 2015 г. N 42

Организация
оказания экстренной и неотложной кардиологической помощи населению Брянской области

С изменениями и дополнениями от:

11, 27 января 2016 г.

1. Настоящее приложение регулирует вопросы оказания экстренной и неотложной медицинской помощи взрослому населению Брянской области при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля.

2. К основным состояниям и заболеваниям системы кровообращения кардиологического профиля, требующим экстренной и неотложной медицинской помощи, относятся:

а) внезапная сердечная смерть (смерть в течение часа от появления симптомов);

б) острый коронарный синдром (острый инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия);

в) нарушения ритма и проводимости сердца, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения или коронарной недостаточностью или их прогрессированием;

г) кардиогенный шок, выраженная артериальная гипотензия кардиогенной, сосудистой или неясной природы;

д) синкопальные состояния аритмической, сосудистой или неясной природы;

е) другие формы острой сердечной недостаточности;

ж) гипертонический криз, в том числе осложненный острой сердечной недостаточностью, нарушениями ритма и проводимости, энцефалопатией, продолжающимся носовым кровотечением;

з) тромбоэмболия легочной артерии.

3. Оказание экстренной и неотложной медицинской помощи пациентам с заболеваниями системы кровообращения кардиологического профиля включает два основных этапа:

первый - догоспитальный, осуществляемый в порядке скорой медицинской помощи;

второй - стационарный, осуществляемый в кардиологических отделениях с палатами реанимации и интенсивной терапии, в палатах реанимации и интенсивной терапии кардиологических отделений или в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

4. Скорая медицинская помощь больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями оказывается станциями (подстанциями) скорой медицинской помощи и отделениями скорой медицинской помощи центральных районных больниц.

4.1. Оказание скорой медицинской помощи (далее - СМП) больным с неотложными заболеваниями (состояниями) сердечно-сосудистой системы осуществляют бригады интенсивной терапии, специализированные анестезиолого-реанимационные, врачебные и фельдшерские выездные бригады, штатный состав которых определен Приказом Министерства здравоохранения РФ от 20.06.2013 г. N 388н "Об утверждении порядка оказания скорой, в том числе специализированной медицинской помощи" (зарегистрирован Минюстом России 16.08.2013 г. N 29422).

4.2. Медицинский персонал бригад СМП, не реже чем 1 раз в 5 лет проходит повышение квалификации по специальности "скорая медицинская помощь", включающее вопросы неотложной кардиологии, в том числе методику проведения тромболитической терапии.

4.3. Бригада интенсивной терапии (далее - БИТ) имеет в своем составе врача скорой медицинской помощи и предназначена для выезда первично или по вызову врачебной (фельдшерской) бригады СМП и оказания помощи больным с острым коронарным синдромом или с осложненными формами инфаркта миокарда, кардиогенным шоком и отеком легких, с жизнеугрожающими нарушениями ритма и проводимости сердца.

4.4. Специализированная анестезиолого-реанимационная бригада (далее - АРБ) может быть направлена к пациентам с кардиогенным шоком или находящимся в состоянии реанимации или после успешной реанимации, проведенной на месте происшествия в качестве первой помощи пациентам с внезапной сердечной смертью, а также в случае отсутствия свободных БИТ на момент поступления вызова.

4.5. Врачебная бригада СМП направляется к больному при всех экстренных и неотложных состояниях и заболеваниях системы кровообращения и проводит оказание скорой медицинской помощи в соответствии со стандартами, включая при необходимости тромболитическую терапию (далее - ТЛТ).

4.6. Фельдшерскую бригаду СМП рекомендуется направлять к больным кардиологического профиля при отсутствии выраженных нарушений гемодинамики, ритма и проводимости сердца, основную часть из которых составляют больные с неосложненными формами острого коронарного синдрома и гипертоническими кризами (при отсутствии на станции (подстанции) СМП в момент получения вызова свободных врачебных бригад). Указанным группам больных фельдшерская бригада проводит лечение в объеме, установленном стандартом медицинской помощи, включая проведение ТЛТ (при условии, если фельдшерская бригада СМП обеспечена аппаратом ЭКГ и системой мобильной связи).

4.7. При наличии на станции (подстанции) или отделении СМП только фельдшерских бригад СМП, последние направляются на обеспечение вызовов при всех неотложных состояниях и заболеваниях системы кровообращения и проводят комплекс неотложных лечебно-диагностических мероприятий в полном объеме, установленном стандартами медицинской помощи при соответствующих заболеваниях, включая проведение ТЛТ (при условии, если фельдшерская бригада СМП обеспечена аппаратом ЭКГ и системой мобильной связи).

4.8. Персонал врачебной (фельдшерской) бригады СМП в случаях, когда прогнозируемый риск смерти во время предстоящей транспортировки больного в стационар высокий (нарастающий отек легких, прогрессирующее падение артериального давления, частые пароксизмы фибрилляции желудочков и др.), вызывает специализированную БИТ или АРБ бригаду (при их наличии в районе обслуживания) и до ее прибытия осуществляет на месте максимально возможный объем помощи собственными силами.

4.9. Для оказания консультативной помощи врачебным (фельдшерским) бригадам и повышения эффективности их работы на базе РСЦ (ГАУЗ "Брянская областная больница N 1") круглосуточно функционирует кардиологический дистанционно-консультационный пункт (далее - КДКП), оснащенный современной аппаратурой для аудиосвязи и приема регистрируемых у пациента электрокардиограмм.

4.10. Формирование укладки бригады СМП, выезжающей для оказания экстренной и неотложной помощи больным кардиологического профиля, и оснащение машины скорой помощи (санитарного автотранспорта) осуществляется в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 07.08.2013 г. N 549н "Об утверждении требований к комплектации лекарственными и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи", и Приказом Министерства здравоохранения РФ от 20.06.13 г. N 388н "Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе специализированной, медицинской помощи" (приложения N 5 п. 4 Оснащение автомобиля СМП класса В для фельдшерской и врачебной общепрофильных выездных бригад скорой медицинской помощи) по принципу полного обеспечения выполнения всех неотложных лечебно-диагностических действий, предусмотренных стандартом медицинской помощи вне зависимости от состава бригады.

5. Бригада скорой медицинской помощи доставляет больных в медицинские организации, имеющие кардиологические отделения с палатами реанимации и интенсивной терапии, в которых обеспечивается круглосуточная специализированная медицинская помощь данной категории больных.

Специалисты указанных медицинских организаций при необходимости могут оказывать бригадам скорой медицинской помощи консультативную помощь.

6. При невозможности доставки в специализированные отделения, больные из отдаленных и труднодоступных населенных пунктов с экстренными и неотложными сердечно-сосудистыми заболеваниями/состояниями госпитализируются в ближайшую медицинскую организацию, имеющую в своем составе палату (блок) реанимации и интенсивной терапии / отделение анестезиологии и реанимации, или на терапевтическую койку с последующей передачей ЭКГ в медицинскую организацию согласно прикреплению (Приложение N 4).

Врачам, работающим в указанных подразделениях, рекомендуется иметь подготовку по вопросам оказания медицинской помощи больным с неотложными сердечно-сосудистыми заболеваниями и состояниями.

7. Тактика ведения пациентов с острым коронарным синдромом:

7.1. При ОКС с подъемом сегмента ST в первые 12 часов от начала развития симптомов пациенты доставляются в Региональный сосудистый центр (ГАУЗ "Брянская областная больница N 1") при отсутствии противопоказаний для проведения коронароангиографии (КАГ) и ЧКВ и наличии согласия пациента на проведение данной манипуляции.

При ожидаемом времени доставки пациента в РСЦ более 2 часов и при давности развития симптомов менее 6 часов на догоспитальном этапе проводится тромболитическая терапия.

7.2. При ОКС без подъема сегмента ST в первые 24 часа от начала развития симптомов пациенты с очень высоким и высоким риском смерти должны быть доставлены в РСЦ при отсутствии противопоказаний для проведения коронароангиографии (КАГ) и ЧКВ и наличии согласия пациента на проведение данной манипуляции.

Критерии очень высокого риска смерти (требуется проведение срочной коронароангиографии и ЧКВ - в первые 2 часа после первого контакта с медперсоналом):

- упорный болевой синдром (развивающийся инфаркт миокарда),

- возобновлении ишемии миокарда с выраженными депрессиями сегмента ST (до 2 мм) или глубокой инверсией зубца Т на фоне антиангинального лечения,

- наличие выраженной сердечной недостаточности или нестабильность гемодинамики (кардиогенный шок);

- угрожающие жизни желудочковые аритмии (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков).

Критерии высокого риска смерти (проведение ЧКВ показано в первые 24 часа от начала развития симптомов ОКС):

- возобновление в эти сроки ишемии миокарда;

- рост сердечного тропонина;

- наличие динамических смещений сегмента ST на ЭКГ;

- значения индекса GRACE >140 (или TIMI >4).

7.3. Во всех остальных случаях пациенты с острым коронарным синдромом доставляются в медицинские организации согласно Приложению N 4.

7.4. Перевод в РСЦ пациентов, находящихся на лечении в других медицинских организациях и нуждающихся в проведении КАГ и ЧКВ, осуществляется только по предварительному согласованию.

7.5. Противопоказания для КАГ в РСЦ:

- аллергия на йодо-контрастное вещество

- невозможность или наличие медицинских противопоказаний для дальнейшего проведения пациенту двойной антиагрегантной терапии

- тяжелый атеросклероз периферических артерий с отсутствием возможности сосудистого доступа

- хронические заболевания в терминальной стадии их развития (XCH IV ФК, ХПН III-IV, ДН II-III, цирроз печени в стадии декомпенсации и т.д.)

- приобретенные пороки сердца с ХСН IIБ-III.

- кахексия любой этиологии

- злокачественные новообразования в терминальной стадии

- психические заболевания

- ДЭП IIБ-III

- острый период ОНМК

- инфекционные и паразитарные заболевания

- венерические заболевания

- кровотечения любой этиологии

- туберкулез в активной стадии

- тромбоцитопения

7.6. При выявлении специалистами РСЦ противопоказаний в КАГ и ЧКВ или отказе больного пациенты с острым коронарным синдромом направляются на госпитализацию в медицинские организации согласно Приложению N 4.

7.7. Пациенты с ОКС после проведенной КАГ с ЧКВ или без ЧКВ, при стабилизации состояния переводятся для продолжения стационарного лечения в другие МО согласно указанной схеме по предварительному согласованию.

Схема перевода пациентов с ОКС из РСЦ:

Территория	Закрепленное медицинское учреждение
Пациенты из районов Брянской области, из Брянского района (Свенское, Снежетьское, Журиничское, Снежское, Добруньское, Супоневское поселения, п. Путевка, п. Толмачево, п. Кузьмино, с. Октябрьское, п. Белые Берега)	ГАУЗ "Брянский областной кардиологический диспансер"
Пациенты из Бежицкого, Володарского районов г. Брянска, Брянского района (м-н Сосновый Бор, м-н Андреевский, Новодарковичское поселение, д. Буда, п. Октябрьский)	ГАУЗ "Брянская городская больница N 1"
Пациенты из Советского и Фокинского районов г. Брянска	ГАУЗ "Брянская городская больница N 4"

7.8. Транспортировка пациентов на этапе перевода между медицинскими организациями осуществляется бригадами СМП.

7.9. Пациенты с ОКС, являющиеся гражданами других государств, не застрахованные в системе ОМС, направляются на госпитализацию в медицинскую организацию по месту фактического пребывания.

8. Пациенты из г. Брянска и районов Брянской области с тромбоэмболией легочной артерии госпитализируются в медицинские организации согласно п. 5, п.п. 8-37 Приложения N 4.

Перевод данной категории пациентов в областные медицинские организации осуществляется только по согласованию с администрацией медицинской организации, в которую планируется перевод.

9. Пациенты из г. Брянска и районов Брянской области с воспалительными заболеваниями сердца госпитализируются в медицинские организации согласно п. 6, п.п. 8-37 Приложения N 4.

Перевод данной категории пациентов в ГАУЗ "БОКД" осуществляется только после консультации кардиолога БОКД.

10. Пациенты, направленные в ГАУЗ "Брянскую областную больницу N 1" на постановку временного ИВР из стационаров медицинских организаций г. Брянска и Брянской области, после его имплантации возвращаются на дальнейшее лечение в эти медицинские организации.

11. В случае необходимости больные из районов области переводятся в ГАУЗ "Брянский областной кардиологический диспансер" и ГАУЗ "Брянская областная больница N 1" бригадами скорой помощи медицинских организаций и силами службы экстренной консультативной медицинской помощи ГБУЗ "Брянский территориальный центр медицины катастроф" по предварительному согласованию между администрациями медицинских организаций (ответственными специалистами).

В ГАУЗ "Брянский областной кардиологический диспансер переводятся пациенты при отсутствии конкурирующей патологии, требующей динамического наблюдения врачами других специальностей. При наличии конкурирующей патологии, требующей динамического наблюдения врачами других специальностей, пациенты переводятся в ГАУЗ "Брянская областная больница N 1".

12. Основанием для госпитализации больного в кардиологическое отделение с палатой реанимации и интенсивной терапии является обоснованное подозрение на наличие у пациента экстренного или неотложного заболевания (состояния), указанного в Приложениях 8 и 9 настоящего приказа департамента здравоохранения от 30.01.15 г. N 42 "Об организации медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями".

13. При наличии показаний для проведения высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) пациенты переводятся в ГАУЗ "Брянскую областную больницу N 1" (при необходимости проведения ЧКВ или постановки ИВР) либо в одну из Федеральных клиник г. Москвы или г. Санкт-Петербурга (при невозможности оказания ВМП в Брянской области).