Приказ Управления государственной службы по труду и занятости населения Брянской области от 30 апреля 2015 г. N 157 "Об утверждении формы заявления о предоставлении единовременной выплаты" (документ не действует)

Приказ Управления государственной службы по труду и занятости населения Брянской области
от 30 апреля 2015 г. N 157
"Об утверждении формы заявления о предоставлении единовременной выплаты"

В соответствии с пунктом 3.1. Положения о порядке предоставления единовременной выплаты участникам подпрограммы "Оказание содействия добровольному переселению в Брянскую область соотечественников, проживающих за рубежом" (2014 - 2016 годы) государственной программы "Содействие занятости населения и государственное регулирование социально-трудовых отношений и охраны труда в Брянской области" (2014 - 2016 годы), утвержденного постановлением Правительства Брянской области от 10 февраля 2014 N 32-п, приказываю:

1. Утвердить прилагаемую форму заявления о предоставлении единовременной выплаты.

2. Настоящий приказ вступает в силу со дня его официального опубликования.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя начальника управления государственной службы по труду и занятости населения Брянской области Т.В. Литвинову.

Начальник управления

Н.В. Новикова

Форма утверждена
приказом управления
государственной службы по
труду и занятости населения
Брянской области
от 30 апреля 2015 г. N 157

                                    Управление государственной

                                    службы по труду и занятости населения

                                    Брянской области

                                    _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                              заявителя)

Заявление
о предоставлении единовременной выплаты

Прошу Вас предоставить мне единовременную выплату в размере _____________

________________________________________________ рублей.

          (сумма цифрами и прописью)

О себе сообщаю следующие сведения:

1. Сведения о заявителе:

1.1 .Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________

1.2. Число, месяц, год рождения _________________________________________

1.3. Место рождения _____________________________________________________

1.4. Семейное положение _________________________________________________

1.5. Наименование документа, удостоверяющего личность __________________,

серия ________________ N ________________ когда и кем выдан _____________

_________________________________________________________________________

1.6. Свидетельство  участника   Государственной  программы  по   оказанию

содействия   добровольному    переселению     в    Российскую   Федерацию

соотечественников, проживающих за рубежом серия ____________ N __________

когда и кем выдано ______________________________________________________

1.7. С "   " ______________ г. состою на регистрационном учете по адресу:

_________________________________________________________________________

1.8. Место работы (службы) ______________________________________________

1.8. Реквизиты счета, открытого заявителем в кредитном учреждении:

Наименование банка

ИНН __________________________ БИК _________________ КПП

КОР./СЧЕТ _______________________________________________

РАСЧ./СЧЕТ ______________________________________________

N счета заявителя

2. Состав семьи _____________________________________________ человек

                               (прописью)

3. Сведения о членах семьи заявителя:

Ф.И.О.	Дата рождения	Родственные отношения	Наименование документа, удостоверяющего личность, серия N, когда и кем выдан	Сведения о постановке на регистрационный учет (адрес и дата постановки)	Род занятий

4. Контактный телефон ___________________________________________________

5. Согласие  заявителя  на обработку персональных данных в соответствии с

Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

_______________________

(согласен/не согласен)   (            )____________ "___"_________________

                            (подпись)   (Ф.И.О.) дата заполнения заявления