Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче разрешений на установку и
эксплуатацию рекламных конструкций
на территории города Брянска,
утвержденному постановлением
Брянской городской администрации
от 21 апреля 2016 г. N 1308-п

Согласие
на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

     Документ, удостоверяющий личность: _____________ выдан _____________

_________________________________________________________________________

   вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата выдачи

         указанного документа и сведения о выдавшем его органе

_________________________________________________________________________

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

в  соответствии  с  Федеральным   законом   от   27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных"  своей  волей и в своем интересе выражаю управлению

имущественных  и  земельных  отношений  Брянской городской администрации,

адрес  местонахождения:  241002,  г. Брянск, Советский район, пр. Ленина,

д. 35,    согласие  на  обработку  своих  персональных  данных,  в  целях

связанных  с предоставлением муниципальной услуги по выдаче разрешений на

установку  и  эксплуатацию  рекламных  конструкций  на  территории города

Брянска,  а  также  в  целях  принятия  по  данному  вопросу  решений или

совершения    иных   действий,  порождающих  юридические  последствия,  и

распространяется  на  следующую  информацию:  мои фамилия, имя, отчество,

дата  и  место рождения, реквизиты документа, удостоверяющего личность, и

содержащуюся    в    нем  фотографию,  адрес  места  жительства  и  места

пребывания,  номера  контактных телефонов, адрес электронной почты и иная

контактная  информация  (далее  -  "персональные данные"). Обработка моих

персональных  данных может включать в себя: сбор, запись, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

     Обработка    моих    персональных    данных  может  производиться  с

использованием    средств   автоматизации  или  без  использования  таких

средств, в целях исполнения законов и иных нормативно-правовых актов.

     Настоящее  согласие  вступает  в  силу  со дня подписания и является

неотъемлемой  частью заявки на участие в торгах, действует в течение пяти

лет,    и  может  быть  отозвано  путем  направления  мною  в  управление

имущественных  и  земельных  отношений  Брянской  городской администрации

соответствующего письменного заявления в произвольной форме.

     Подпись: ___________________________________________________________

                     расшифровка подписи (ФИО указываются полностью)

"___" __________ 20__ г.

Заместитель начальника отдела аренды муниципальной собственности и информационного обеспечения Управления имущественных и земельных отношений Брянской городской администрации

Т.О. Завгородняя

Начальник Управления имущественных и земельных отношений Брянской городской администрации

В.М. Гуленкова

Первый заместитель Главы городской администрации

В.Н. Предеха