Приложение 1. Заявление о постановке на учет для зачисления и направления в Учреждение

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 1 марта 2022 г. - Постановление Брянской городской администрации от 11 февраля 2022 г. N 387-п

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к административному регламенту,
утвержденному постановлением
Брянской городской администрации
от 04.05.2021 N 1359-п

С изменениями и дополнениями от:

11 февраля 2022 г.

Начальнику управления образования

Брянской городской администрации

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

(Ф.И.О. дата рождения родителя или иного

законного представителя ребёнка,)

паспорт: __________ N ______________

выдан (кем, когда): _________________

__________________________________

проживающей(его) по адресу:

_____________________________________

_____________________________________

СНИЛС ______________________________

степень родства заявителя: ____________

_____________________________________

_____________________________________

(мать, отец, опекун, контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу поставить на учет для зачисления и направления в дошкольное образовательное учреждение моего ребенка

______________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, дата рождения)

пол __________________________________________________________

свидетельство о рождении: серия _________ номер ________________

дата выдачи ______________ кем выдано _________________________

СНИЛС _______________________________________________________

место регистрации ребенка (полностью):

______________________________________________________________

место фактического проживания ребенка (полностью):

______________________________________________________________

место рождения (населенный пункт) _____________________________

сведения о родителях (законных представителях):

мать: ________________________________________________________

______________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, контактный телефон, адрес электронной почты)

отец: ________________________________________________________

______________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, контактный телефон, адрес электронной почты)

законный представитель: _______________________________________

______________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, контактный телефон, адрес электронной почты, реквизиты документа, подтверждающего установление опеки)

Языком образования выбираю родной язык из числа языков народов Российской Федерации _______________________________________________

Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе __________________________________________________________

(имеется/не имеется)

Потребность в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида ________________________________________________

(имеется/не имеется)

Направленность группы: ____________________________________________

(общеразвивающей, комбинированной, компенсирующей, оздоровительной)

Необходимый режим пребывания ребенка ____________________________

(3,5 ч. или 10,5 ч. или 12 часов)

Желаемая дата приема на обучение ____________________________

Дошкольные образовательные учреждения, выбранные для приема:

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Право на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий граждан и их семей _____________________________________________________

(имеется/не имеется)

Сведения о полнородных или неполнородных братьях и (или) сестрах, обучающихся в муниципальном образовательном учреждении, выбранном родителями (законными представителями) для приема ребенка:

______________________________________________________________

______________________________________________________________

фамилия(-ии), имя (имена), отчество(-а) (последнее - при наличии) братьев и (или) сестер

В случае отсутствия свободного места в дошкольном образовательном учреждении на момент желаемой даты зачисления прошу предложить мне другой доступный детский сад: _____________________________ (да/нет)

"___" ______________ 20__ г. подпись заявителя: /___________________/

Я, ______________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

зарегистрированный(ая) по адресу: ________________________________

______________________________________________________________,

паспорт ________________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

_______________________________________________________________

Согласен(на) на обработку путём сбора, хранения, использования, передачи, уничтожения предоставленных мной моих персональных данных, а также персональных данных моего ребёнка для постановки на учет для зачисления и направления в детский сад на портале муниципальных образовательных услуг до момента выбытия ребёнка из учреждения.

"___" ______________ 20__ г. подпись заявителя: /___________________/

Главный специалист управления образования

С.Н. Ракоца

Начальник управления образования

И.И. Потворов

Заместитель Главы городской администрации

А.А. Андреева