Приложение N 6. Заявление на включение в список молодых семей - участников Подпрограммы

Приложение N 6
к Правилам предоставления молодым
семьям социальных выплат на
приобретение (строительство) жилья и
их использования, утвержденным
постановлением Брянской
городской администрации
от 15.02.2013 N 345-п

Форма заявления

Брянская городская администрация
(орган местного самоуправления)

Заявление

Прошу включить в список молодых семей - участников мероприятия по обеспечению жильем молодых семей ведомственной целевой программы "Оказание государственной поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг" государственной программы Российской Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации", подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей в Брянской области" государственной программы "Социальная и демографическая политика Брянской области", подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей" муниципальной программы "Стимулирование экономической активности в городе Брянске", изъявивших желание получить социальную выплату в году, молодую семью в составе:

супруг _________________________________________________________________,

                        (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия _______________________________ N ______________, выданный

_______________________________________________ "____"_______ _______ г.,

проживает по адресу _____________________________________________________

________________________________________________________________________;

супруга ________________________________________________________________,

                            (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия _______________________________ N ______________, выданный

_______________________________________________ "____"_______ _______ г.,

проживает по адресу _____________________________________________________

________________________________________________________________________;

дети: ___________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

                       (ненужное вычеркнуть)

серия _______________________________ N ___________________, выданное(ый)

_______________________________________________ "____"_______ _______ г.,

проживает по адресу _____________________________________________________

________________________________________________________________________;

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для  ребенка, достигшего 14 лет)

                             (ненужное вычеркнуть)

серия _______________________________ N ___________________, выданное(ый)

_______________________________________________ "____"_______ _______ г.,

проживает по адресу _____________________________________________________

________________________________________________________________________.

Настоящим заявлением подтверждаю, что основания для признания моей семьи нуждающейся в жилом помещении и участником мероприятия по обеспечению жильем молодых семей ведомственной целевой программы "Оказание государственной поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг" государственной программы Российской Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации", подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей в Брянской области" государственной программы "Социальная и демографическая политика Брянской области", подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей" муниципальной программы "Стимулирование экономической активности в городе Брянске" изменилось/не изменилось (нужное подчеркнуть).

С условиями участия в мероприятии по обеспечению жильем молодых семей ведомственной целевой программы "Оказание государственной поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг" государственной программы Российской Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации", подпрограмме "Обеспечение жильем молодых семей в Брянской области" государственной программы "Социальная и демографическая политика Брянской области", подпрограмме "Обеспечение жильем молодых семей" муниципальной программы "Стимулирование экономической активности в городе Брянске" ознакомлен (ознакомлены) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять:

1) ______________________________________ _________ ____________________;

   (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись)         (дата)

2) ______________________________________ _________ ____________________;

   (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись)         (дата)

3) ______________________________________ _________ ____________________;

   (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись)         (дата)

Настоящим заявлением я (мы) даю (даем) согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование (в том числе и на обработку персональных данных посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки, реестры и отчетные формы, а также запрашивать информацию и необходимые документы) персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, принадлежащих заявителю/ям, с целью организации предоставления социальной выплаты на приобретение жилого помещения или строительство индивидуального жилого дома.

Орган местного самоуправления имеет право во исполнение своих обязательств на обмен (прием и передачу) персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

Дата начала обработки персональных данных _______________________.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждены).

Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Отзыв заявителя осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

______________ "____"_______ 20______ г.

(Ф.И.О.)

                 ________________

                     (подпись)

Заявление принято

"____"_______ 20 ______ г.

______________________________________ _______________ __________________

(должность лица, принявшего заявление) (подпись, дата)    (расшифровка

                                                              подписи)

Ведущий специалист жилищного отдела

С.А. Рылина

Начальник жилищного отдела

Е.Э. Мохорова

Заместитель Главы городской администрации

М.Э. Холина