Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

Приложение 2
к приказу департамента
социальной политики и
занятости населения
Брянской области

                                          В _____________________________

                                          _______________________________

                                              (наименование учреждения

                                             социальной защиты населения)

                                          от ____________________________

                                          ______________________________,

                                          проживающего по адресу: _______

                                          _______________________________

                                          телефон ______________________,

                                          паспорт: серия _____ N _______,

                                          _______________________________

                                                (когда, кем выдан)

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты

Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату как ______________________________________ (статус получателя)

Для назначения ежемесячного пособия представляю следующие документы:

Наименование документа/(лично или по запросу ОСЗН)	Форма представления лично или по запросу ОСЗН)	Наименование документа/(лично или по запросу ОСЗН)	Форма представления (лично или по запросу ОСЗН)
Паспорт		Удостоверение ветерана труда
Свидетельство о временной регистрации		Удостоверение ветерана военной службы
Пенсионное удостоверение		Удостоверение труженика тыла
Справка (сведения) о назначении пенсии		Удостоверение пострадавшего от политических репрессий
Дополнительно представляю:		Удостоверение реабилитированного
Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования		Удостоверение

Прошу выплачивать установленное пособие через:

а) организацию Федеральной почтовой связи по адресу: ______________________________________________________________________________

б) кредитное учреждение ____________________________________________________, филиал N ______________ отделение _____________________, на расчетный счет __________________________

При наступлении обстоятельств (выезд на постоянное место жительства за пределы Брянской области и др.). влияющих на получение ежемесячного пособия, обязуюсь в течение 10 дней сообщить в учреждение социальной защиты населения и представить необходимые документы.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку, использование, передачу в установленном порядке третьим лицам и сторонним организациям всех моих персональных данных на бумажных и электронных носителях.

Данное согласие может быть отозвано мною письменным заявлением в порядке, установленном действующим законодательством.

     Достоверность представленных сведений подтверждаю: "______" ________

20______ года _____________________________

                       (подпись)

Регистрационный N заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста

_________________              __________________________________________

     (дата)                               (подпись заявителя)

                       Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ______________________________________________________________.

Количество документов _____________, регистрационный номер _________________________.

                                               Принял:

                                               "______" ________20____ г.

                                               __________________________

                                                  (подпись специалиста

                                                   учреждения соцзащиты

                                                        населения)

Дата вручения расписки-уведомления - ____________________________________