Приложение 3. Заявление о прекращении ежемесячной денежной выплаты

Приложение 3
к приказу департамента
социальной политики и
занятости населения
Брянской области

                                          В _____________________________

                                          _______________________________

                                              (наименование учреждения

                                             социальной защиты населения)

                                          от ____________________________

                                          ______________________________,

                                          проживающего по адресу: _______

                                          _______________________________

                                          телефон ______________________,

                                          паспорт: серия _____ N _______,

                                          _______________________________

                                                (когда, кем выдан)

Заявление
о прекращении ежемесячной денежной выплаты

Прошу прекратить мне выплату ежемесячной денежной выплаты как

_________________________________________________________________________

                   (указывается категория получателя)

с "______" ________ 20______ года в связи с тем, что

_________________________________________________________________________

 (указывается причина, влекущая прекращение ежемесячной денежной выплаты)

К заявлению прилагаю: _________________________________________________________________

"______" ________ ______ г. ____________________________

         (дата)                  (подпись заявителя)

"______" ________ ______ г. ____________________________

         (дата)                (подпись специалиста,

                               принявшего заявление)