Приложение N 1. Заявка на спецобслуживание по коллективным поездкам

Приложение N 1
к Положению о порядке и условиях
предоставления специального
транспортного обслуживания
отдельных категорий граждан
в городе Брянске, утвержденному
постановлением Брянской
городской администрации
от 26 декабря 2014 г. N 3765-п

                                 Заявка

              на спецобслуживание по коллективным поездкам

         от __________________________________________________

                   (наименование уполномоченного лица)

         в лице ______________________________________________

                    (ФИО уполномоченного лица, должность)

Дата оказания услуги
Время подачи транспортного средства
Адрес подачи транспортного средства
Адрес проведения мероприятия, название учреждения
Цель поездки
Ориентировочная длительность исполнения заявки, в часах
Количество пассажиров	всего	из них
		Инвалидов-колясочников	Сопровождающих лиц
Ф.И.О. ответственного сотрудника
Телефон ответственного сотрудника

Уполномоченное лицо ______________/___________________/

м.п.                  (подпись)

Главный специалист отдела по промышленности, транспорту и связи

С.П. Рыжкова

Начальник отдела по промышленности, транспорту и связи

Н.И. Терёшин

И.о. руководителя аппарата городской администрации

А.В. Кирющенков