Приложение 4. Свидетельство об уплате единого налога на вмененный доход

Приложение 4

к Закону Брянской области

"О едином налоге на вмененный

доход для определенных

видов деятельности"

Свидетельство об уплате единого налога
на вмененный доход, получаемый от осуществления

   __________________________________________________________________

                           (вид деятельности)

   __________________________________________________________________

           (наименование организации, Ф.И.О. предпринимателя)

   Идентификационный налоговый номер ________________________________

   Юридический адрес (почтовый адрес) _______________________________

   Наименование обслуживающих банков            Номера счетов

   и их местонахождение ____________   ______________________________

   _________________________________   ______________________________

   _________________________________   ______________________________

   _________________________________   ______________________________

   Виды осуществляемой деятельности

   __________________________________________________________________

   __________________________________________________________________

   Численность работающих по каждому виду деятельности

   __________________________________________________________________

   __________________________________________________________________

   Расчет единого   налога   на   вмененный   доход,   получаемый  от

   осуществления

   __________________________________________________________________

                           (вид деятельности)

   за период с "___" ___________ 199_ г. по "___" ___________ 199_ г.

Место деятель- ности	Количест- венное выражение физичес- кого по- казателя, единиц	Базовая доход- ность на ед. физиче- ского показа- теля, рублей	Понижа- ющие коэффи- циенты	Повыша- ющие коэффи- циенты	Размер вменен- ного дохода (графы 2х3х4х х5), рублей	Сумма единого налога (графа 6х0,2), рублей
1	2	3	4	5	6	7

       Единый налог на вмененный доход, получаемый от осуществления

   __________________________________________________________________

                           (вид деятельности)

   за период с "___" ___________ 199_ г. по "___" ___________ 199_ г.

   в сумме __________________________________________________________

   (___________) рублей уплачен.

Начальник государственной

налоговой инспекции

_________________________                       _________________________

         (подпись)                                       (Ф.И.О.)

     М.П.                                       "___" ___________ 199_ г.