Приложение 3. Подписной лист

Приложение 3

к Закону

Брянской области

от 15 февраля 1999 г. N 7-З

Подписной лист

    Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение кандидатом на

должность главы  муниципального  образования  (иного  должностного

лица местного самоуправления) ____________________________________

                                  (наименование территории)

_________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося ___________________, работающего _____________________

            (число, месяц, год)

__________________________________________________________________

проживающего ____________________________________________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес места жительства	Дата рождения (число, месяц, год)	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата простав- ления подписи	Подпись
1.
2.

    Подписной лист удостоверяю:  _________________________________

                                     (Фамилия, имя, отчество,

__________________________________________________________________

              адрес места жительства, дата рождения,

__________________________________________________________________

    серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,

                       собирающего подписи)

        _________________________________________________

                 (Подпись и дата ее проставления)

    Кандидат на  должность главы муниципального образования (иного

должностного лица местного самоуправления)

__________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

          _____________________________________________

                 (Подпись и дата ее проставления)