Приложение 1. Подписной лист в поддержку выдвижения кандидата на должность главы администрации Брянской области от избирательного объединения, избирательного блока

Приложение 1

к Закону Брянской области

"О выборах главы администрации

Брянской области"

Подписной лист

             Выборы главы администрации Брянской области

                    "__" ____________ ______ года

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем   выдвижение   избирательным

объединением, избирательным блоком ____________________________________

_______________________________________________________________________

   (наименование избирательного объединения, избирательного блока)

кандидатом на должность главы администрации Брянской области гражданина

Российской Федерации _________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество)

родившегося __________________________________________________________,

                       (дата рождения: число, месяц, год)

работающего __________________________________________________________,

                (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего в ________________________________________________________

                        (наименование населенного пункта)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет- число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.

Подписной лист удостоверяю: __________________________________________

                                   (подпись и дата)

______________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

______________________________________________________________________

   или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

     Уполномоченный избирательного объединения, избирательного блока:

______________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

                    или заменяющего его документа)

     Подпись и дата _________________________________________________

           Подделка подписного листа преследуется по закону

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства.