Приложение 3. Подписной лист

Приложение 3

Подписной лист

Выборы Губернатора Брянской области

                         "____"_____________года

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение  кандидатом  на  должность

Губернатора Брянской области гражданина Российской Федерации

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

родившегося

_________________________________________________________________________

                    (дата рождения: число, месяц, год)

работающего

_________________________________________________________________________

           (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего в___________________________________________________________

                    (наименование населенного пункта)

N п/п	Фамилия, имя, отчество,	Год рождения (в возрасте 18 лет- число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2. ---	---------	-----------	-----------	-----------	--------	-------

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места  жительства,  серия  и  номер,  дата

выдачи паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего  подписи,

его собственноручная подпись и дата ее внесения)

Кандидат ________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Примечание. В случае наличия у кандидата судимости в подписном листе

указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи  (статей)

Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании  которой  (которых)

был  осужден  кандидат,  а  также  статьи  (статей)  уголовного  кодекса,

принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР

и союзных республик, статьи  (статей)  закона  иностранного  государства,

если кандидат был осужден в соответствии  с  указанными  законодательными

актами  за  деяния,  признаваемые  преступлением  действующим   Уголовным

кодексом Российской  Федерации.  В  случае  наличия  у  кандидата  помимо

Российской Федерации гражданства иностранного  государства  в  листе  это

указывается  с  указанием  наименования   соответствующего   иностранного

государства.