Приложение 3. Подписной лист

Приложение 3

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

     Выборы депутатов представительного  органа  местного  самоуправления

___ _________ _____года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

представительного  органа  местного  самоуправления   от   избирательного

объединения  "Содружество"  по  Северному  одномандатному  избирательному

округу  N  17  (Ф.И.О.  кандидата),  родившегося  15  апреля  1958  года,

работающего директором Суражского кирпичного завода N I,  проживающего  в

городе Сураж.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет -дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя,  отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или

 документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или

                       кода выдавшего его органа,

_________________________________________________________________________

 адрес места жительства лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее

                                внесения)

     Кандидат в депутаты:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Примечание. В случае наличия у  кандидата  неснятой  и  непогашенной

судимости в подписном листе указываются  номер  (номера)  и  наименование

(наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса  Российской  Федерации,

на основании которой (которых)  был  осужден  кандидат,  а  также  статьи

(статей)  уголовного  кодекса,  принятого  в  соответствии   с   Основами

уголовного  законодательства  Союза  ССР  и  союзных  республик,   статьи

(cтaтей) закона иностранного государства, если  кандидат  был  осужден  в

соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые

преступлением действующим  Уголовным  кодексом  Российской  Федерации,  с

указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата  помимо

гражданства Российской Федерации гражданства иностранного  государства  в

подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего

иностранного государства. Если кандидат является депутатом и осуществляет

свои полномочия на непостоянной основе,  в  подписном  листе  указываются

сведения об этом с указанием  наименования  представительного  органа.  В

подписном  листе  могут  указываться  сведения  о  его  принадлежности  к

общественному объединению, если это указано в его  заявлении  о  согласии

баллотироваться в соответствии с пунктом 4 статьи 23 настоящего Закона, и

о его статусе в этом общественном объединении.