Приложение 1. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Брянской области от 31 декабря 2013 г. N 124-З приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Закону
Брянской области
"О выборах депутатов
Брянской областной Думы"

С изменениями и дополнениями от:

31 декабря 2013 г.

                          ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

            Выборы депутатов Брянской областной Думы

            ______ _____________________ ______ года

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом в депутаты Брянской областной Думы по одномандатному избирательному округу N ___ Яковлева Семена Петровича, родившегося 15 сентября 1946 года, работающего (место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа), проживающего (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)

N пп	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1.
2.
3.
4.
5.

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

(фамилия,  имя  и отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

номер  и  дата  выдачи  паспорта  или   документа,   заменяющего  паспорт

гражданина,  с  указанием  наименования  или  кода  выдавшего его органа,

собственноручная  подпись  лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее

внесения)

     Кандидат в депутаты

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя и отчество, подпись и дата ее внесения)

     Специальный избирательный счет N _______

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.