Приложение 3. Подписной лист

Приложение 3
к Закону
Брянской области "О выборах
глав муниципальных образований
в Брянской области"

                               ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

   Выборы главы муниципального образования (наименование муниципального

        образования) Брянской области "____" _______________ года

    Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   кандидатом  на

должность главы муниципального  образования  (наименование муниципального

образования) _____________________________________ (наименование субъекта

выдвижения кандидата: политическая  партия,  региональное отделение, иное

структурное   подразделение   политической   партии,   иное  общественное

объединение) _______________________ (указать ФИО кандидата), родившегося

____________, работающего (наименование организации) ___________________,

занимаемая должность _________________, проживающего в __________________

(указать адрес места жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в воз- расте 18 лет - допол- нительно число и месяц рождения)	Адрес места житель- ства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись (простав- ляется избирателем собствен- норучно)	Дата внесения подписи (проставляется избирателем собствен- норучно)

    Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

 гражданина, наименование или код выдавшего его органа, лица, собиравшего

               подписи, его подпись и дата ее внесения)

    Кандидат

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

    Примечания (в  изготавливаемом  подписном  листе  текст примечаний не

указывается):

    1. В случае наличия у  кандидата  неснятой и непогашенной судимости в

подписном листе указываются номер (номера) и наименование  (наименования)

статьи (статей) Уголовного кодекса  Российской  Федерации,  на  основании

которой   (которых)   был   осужден   кандидат,  а также  статьи (статей)

уголовного  кодекса,  принятого  в  соответствии  с  Основами  уголовного

законодательства Союза ССР и союзных республик,  статьи  (статей)  закона

иностранного государства,  если  кандидат  был  осужден  в соответствии с

этими  законодательными  актами  за  деяния,   признаваемые   действующим

Уголовным кодексом  Российской  Федерации  преступлением,   с   указанием

наименования этого закона.

    2. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на

непостоянной   основе,   указываются   сведения   об   этом  с  указанием

наименования  соответствующего   представительного  органа,  наименование

субъекта Российской Федерации, район, город,  иной  населенный пункт, где

находится место жительства кандидата.

    3. Указываются сведения о принадлежности  кандидата  к  общественному

объединению,  если  о  членстве в нем  он  указал в заявлении о  согласии

баллотироваться, и о его статусе в этом общественном объединении.

    4. Адрес места жительства - адрес  (наименование субъекта  Российской

Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и

квартиры), по которому гражданин  Российской Федерации зарегистрирован по

месту жительства  в  органах  регистрационного  учета  граждан  по  месту

пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации.

    *Если кандидат сам собирал подписи и  удостоверил  подписной  лист  в

качестве лица,  собиравшего  подписи,  данная  удостоверительная  надпись

может не вноситься.