Приложение. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

Приложение
к договору о предоставлении
социальных услуг
от _________________ N ______

_______________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего субъекта Российской Федерации)

Индивидуальная программа
предоставления социальных услуг

_________________________                              N ________________

     (дата составления)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________;

2. Пол __________ 3. Дата рождения ______________________________

4. Адрес местожительства:

почтовый индекс _______ город (район) ____________________________

село ____________________ улица ___________________ дом N _____

корпус ________ квартира ________ телефон _______________________

5. Адрес места работы:

почтовый индекс _______ город (село) ____________________________

улица _______________________ дом ____ телефон ________________

6. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа _________________________________________________;

7. Контактный e-mail (при наличии) ______________________________.

8. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до: _____________________.

9. Форма социального обслуживания ____________________________.

10. Виды социальных услуг:

I. Социально-бытовые

N п/п	наименование социально-бытовой услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

II. Социально-медицинские

N п/п	наименование социально-медицинской услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

III. Социально-психологические

N п/п	наименование социально-психологической услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

IV. Социально-педагогические

N п/п	наименование социально-педагогической услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

V. Социально-трудовые

N п/п	наименование социально-трудовой услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

VI. Социально-правовые

N п/п	наименование социально-правовой услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

VII. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов

N п/п	наименование услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

Объем предоставления социальной услуги указывается с соответствующей единицей измерения (например, м2, шт., место, комплект и т.п.) в случаях, когда объем может быть определен единицами измерения.

При заполнении строк о сроке предоставления социальной услуги указывается дата начала ее предоставления и дата окончания.

При заполнении строк о выполнении социальной услуги поставщиком социальных услуг указывается: "выполнена", "выполнена частично", "не выполнена" (с указанием причины).

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

8. Условия предоставления социальных услуг*(4):

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Получатель социальных услуг имеет право на соблюдение иных условий предоставления социальных услуг по формам социального обслуживания, установленных законодательством Российской Федерации.

9. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:

Наименование поставщика социальных услуг	Адрес места нахождения поставщика социальных услуг	Контактная информация поставщика социальных услуг (телефоны, e-mail и т.п.)

10. Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:

Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги от которых отказывается получатель социальных услуг	Причины отказа	Дата отказа	Подпись получателя социальных услуг

11. Мероприятия по социальному сопровождению:

Вид социального сопровождения	Получатель социального сопровождения*(5)	Отметка о выполнении*(6)

С  содержанием  Индивидуальной   программы   предоставления   социальных

услуг согласен __________________________________________________________

               (подпись получателя социальных услуг или его законного

                      представителя*(7), расшифровка подписи)

Уполномоченный орган

субъекта Российской Федерации ___________________________________________

_________________________________________________________________________

  (подпись лица, уполномоченного на подписание индивидуальной программы

          предоставления социальных услуг, расшифровка подписи)

-----------------------------

*(1) Указываются необходимые условия, которые должны соблюдаться поставщиком социальных услуг при оказании социальных услуг с учетом формы социального обслуживания. Условия предоставления социальных услуг указываются поставщиком социальных услуг.

*(2) Получатель социальных услуг, родители, опекуны, попечители, иные законные представители несовершеннолетних детей

*(3) Организация, оказывающая социальное сопровождение ставит отметку: "выполнено", "выполнено частично", "не выполнено" (с указанием причины).

*(4) Подчеркнуть статус лица, поставившего подпись

__________________                                     N ________________

(дата составления)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
О выполнении индивидуальной программы предоставления социальных услуг

от _________________ N __________________:

программа реализована полностью (не полностью) (нужное подчеркнуть)

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-бытовых социальных услуг: ___________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-медицинских социальных услуг: _______________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-психологических социальных услуг: ____________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-педагогических социальных услуг: _____________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-трудовых социальных услуг: __________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-правовых социальных услуг: __________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления услуг в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов _______________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления мероприятий по социальному сопровождению: ____________.

Рекомендации: ________________________________________________.

____________________________________      _______________________________

(подпись лица, уполномоченного на                    (Ф.И.О.)

подписание индивидуальной программы

предоставления социальных услуг,

расшифровка подписи)

"___" ______________ 20__ г.

М.П.