Приложение 1. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Брянской области от 7 февраля 2014 г. N 8-З приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Закону
Брянской области
"О выборах депутатов
представительных органов
муниципальных образований
муниципальных районов
и городских округов
в Брянской области"

С изменениями и дополнениями от:

7 февраля 2014 г.

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

     Выборы депутатов ___________________________________________________

                            (наименование в соответствии с уставом

                          муниципального образования представительного

                              органа муниципального образования)*

                      "___" __________ ____ года

                        (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ________________________________

_________________________________________________________________________

     (самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с

           указанием наименования избирательного объединения)

кандидата в депутаты по _________________________________________________

                          (наименование или номер избирательного округа)

гражданина _____________________________________________________________,

                      (гражданство) (фамилия, имя, отчество)

родившегося _________________, работающего ______________________________

             (дата рождения)

________________________________________________________________________,

   (место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат

    является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной

   основе, - сведения об этом с указанием наименования соответствующего

                          представительного органа)

проживающего ___________________________________________________________.

             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

               иного населенного пункта, где находится место жительства)

N пп	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
...

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес

                             места жительства, серия и номер паспорта или

                              документа, заменяющего паспорт гражданина,

                            с указанием даты его выдачи, наименования или

                               кода выдавшего его органа, подпись лица,

                                осуществлявшего сбор подписей, и дата

                                             ее внесения)

Кандидат ________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

     Примечание.    В    случае  наличия  у  кандидата,  данные  которого

указываются  в  подписном  листе,  неснятой  и  непогашенной  судимости в

подписном    листе   после  отчества  кандидата  указываются  сведения  о

судимости  кандидата.  Если  кандидат,  сведения  о  котором содержатся в

подписном  листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с

пунктом    2   статьи  33  Федерального  закона  "Об  основных  гарантиях

избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан Российской

Федерации"  указал  свою  принадлежность к политической партии либо иному

общественному  объединению  и  свой  статус  в данной политической партии

либо  данном  общественном  объединении,  сведения  об этом указываются в

подписном  листе  после  сведений  о месте жительства кандидата или после

сведений о судимости кандидата.