Приложение 2. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Брянской области от 8 мая 2014 г. N 34-З приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Закону Брянской области
"О выборах глав муниципальных
образований в Брянской области"

С изменениями и дополнениями от:

8 мая 2014 г.

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы __________________________________________________________________

        (наименование главы муниципального образования в соответствии с

                       уставом муниципального образования)*

                         "___" ______________ года

                          (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ________________________________

_________________________________________________________________________

(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием

              наименования избирательного объединения)

кандидата на должность главы ____________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование муниципального образования в соответствии с уставом

                     муниципального образования)

гражданина _____________________________________________________________,

                       (гражданство) (фамилия, имя, отчество)

родившегося ____________________________________________________________,

                                 (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________,

             (место работы, занимаемая должность или род занятий; если

             кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия

               на непостоянной основе - сведения об этом с указанием

               наименования соответствующего представительного органа)

проживающего ___________________________________________________________.

                 (наименование субъекта Российской Федерации, района,

                   города, иного населенного пункта, где находится

                                  место жительства)

N пп	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
...

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и

номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием

   даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись

          лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

     Примечание.    Если  у  кандидата,  данные  которого  указываются  в

подписном  листе,  имелась или имеется судимость, в подписном листе после

отчества  кандидата  указываются  сведения  о  судимости  кандидата. Если

кандидат,  сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о

согласии    баллотироваться    в  соответствии  с  пунктом  2  статьи  33

Федерального  закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на

участие    в   референдуме  граждан  Российской  Федерации"  указал  свою

принадлежность    к    политической    партии  либо  иному  общественному

объединению  и  свой  статус  в  данной  политической  партии либо данном

общественном  объединении, сведения об этом указываются в подписном листе

после  сведений  о  месте  жительства  кандидата  или  после  сведений  о

судимости кандидата.