Приложение N 5. Заявление-анкета для получения архивной копии, информационного письма о реорганизации предприятия

Приложение N 5
к административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги
"Информационное обеспечение
граждан, органов власти, организаций
на основе архивных документов",
утвержденному постановлением
Брянской городской администрации
от 21 мая 2015 г. N 1434-п

                            ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА

          для получения архивной копии, информационного письма

                      о РЕОРГАНИЗАЦИИ ПРЕДПРИЯТИЯ

                                       Директору муниципального казенного

                                       учреждения "Архив города Брянска"

                                       А.Ю. Абушенко

Информация о персональных данных хранится и обрабатывается с соблюдением

   Российского законодательства о персональных данных. Заполняя данную

      анкету, Вы даете согласие на обработку персональных данных.

Фамилия, имя, отчество (по паспорту) заявителя
Почтовый индекс, домашний адрес
Домашний, служебный (контактный) телефон
Прошу выдать справку о реорганизации предприятия (название организации)
Ответ выдать	на руки по почте (нужное подчеркнуть)
Дата подачи заявления "__" ___________ 20__ г. _________________________________ Подпись

Архивист муниципального казенного учреждения "Архив города Брянска"

К.Г. Савкина

Директор муниципального казенного учреждения "Архив города Брянска"

А.Ю. Абушенко

И.о. заместителя Главы Брянской городской администрации

А.В. Кирющенков