Приложение N 4. Заявление-анкета для получения архивной справки, архивной копии, архивной выписки, информационного письма о награждении

Приложение N 4
к административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги
"Информационное обеспечение
граждан, органов власти, организаций
на основе архивных документов",
утвержденному постановлением
Брянской городской администрации
от 21 мая 2015 г. N 1434-п

                            ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА

    для получения архивной справки, архивной копии, архивной выписки,

                  информационного письма о НАГРАЖДЕНИИ

                                       Директору муниципального казенного

                                       учреждения "Архив города Брянска"

                                       А.Ю. Абушенко

Информация о персональных данных хранится и обрабатывается с соблюдением

   Российского законодательства о персональных данных. Заполняя данную

      анкету, Вы даете согласие на обработку персональных данных.

Фамилия, имя, отчество (по паспорту) лица, запрашивающего архивную справку, год рождения
Почтовый индекс, домашний адрес
Домашний, служебный (контактный) телефон
Название организации (в период работы)
Прошу выдать справку о награждении за период работы	_____ ____________________________ _____ ____________________________
Должность (в период работы)
Фамилия, имя, отчество лица, о котором запрашивается архивная справка в период его работы
Другие данные (год увольнения, цех, отдел и т.д. прочие дополнительные сведения)
Дата рождения детей
Ответ выдать	на руки по почте (нужное подчеркнуть)
Дата подачи заявления "__" ___________ 20__ г. _________________________________ Подпись

Архивист муниципального казенного учреждения "Архив города Брянска"

К.Г. Савкина

Директор муниципального казенного учреждения "Архив города Брянска"

А.Ю. Абушенко

И.о. заместителя Главы Брянской городской администрации

А.В. Кирющенков