Приложение N 4. Технический отчет по обращению с отходами

Приложение N 4
к административному регламенту
департамента природных ресурсов
и экологии Брянской области по
предоставлению государственной услуги
"Утверждение нормативов образования
отходов и лимитов на их размещение"

               Форма технического отчета по обращению с отходами

                               ТИТУЛЬНЫЙ лист

                                                     УТВЕРЖДАЮ

                                           Руководитель организации или

                                           индивидуальный предприниматель

                                           ____________ _________________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

                                           "__" __________ 20___ г.

                                                        М.П.

                           ТЕХНИЧЕСКИЙ ОТЧЕТ

                         по обращению с отходами

_________________________________________________________________________

         (ФИО индивидуального предпринимателя или наименование

                          юридического лица)

_________________________________________________________________________

                 (филиал или обособленное подразделение)

Отметка департамента природных ресурсов и экологии Брянской области о принятии Технического отчета

               (место расположения (город, населенный пункт))

                                   год

                                  ТЕКСТ

                           технического отчета

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя или полное

                  наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

                (краткое наименование юридического лица)

ИНН _____________________________________________________________________

ОКПО ____________________________________________________________________

ОКАТО ___________________________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Факс ____________________________________________________________________

Лицензия  на  деятельность  по   сбору,   транспортированию,   обработке,

утилизации, обезвреживанию и размещению опасных отходов _________________

данным Техническим отчетом на _______ листах подтверждает, что сведения о

перечне и количестве разрешенных к размещению отходов, внесенные в проект

нормативов образования отходов и лимитов на их размещение N ____ от "___"

__________ 20___ г.:

(выбрать нужное)

не изменились  в  связи  с  неизменностью  производственных  процессов  и

использованного сырья;

изменились в связи с ___________________________________________________;

                                     (указать причину)

изменения внесены в ПНООЛР и приложены к данному отчету.

Технический отчет содержит информацию о:

- фактическом образовании отходов в структурных подразделениях за 20_____

год (на ______ стр.);

- фактическом сводном образовании отходов за 20____ год (на ______ стр.);

- фактическом использовании, обезвреживании, размещении отходов, а  также

их передачи другим хозяйствующим субъектам за 20____ год (на _____ стр.);

Руководитель организации/

индивидуальный

предприниматель __________________/_____________________/

                    (подпись)      (расшифровка подписи)

Фактическое образование отходов в _______________________________________

                                      структурное подразделение: цех,

                                          участок и другие объекты

                     за период с _____ по ______

N п/п	Наименование вида отходов*	Код по ФККО*	Класс опасности	Наименование технологического процесса, в результате которого образуются отходы	Норматив образования отходов, тонн на единицу производимой продукции (оказываемых услуг, выполняемых работ)	Объем произведенной продукции (оказанных услуг, выполненных работ) за отчетный период	Образование отходов за отчетный период, тонн
1	2	3	4	5	6	7	8

------------------------------

* Наименование вида отхода и код по федеральному классификационному каталогу отходов, утвержденному приказом Федеральной службы по надзору в сфере природопользования от 18.07.2014 N 445.

Фактическое сводное образование
отходов за период с ________ по ___________

ГАРАНТ:

Нумерация граф таблицы приводится в соответствии с источником

N п/п	Наименование вида отходов*	Код по ФККО*	Класс опасности	Образование отходов за отчетный период, тонн
1	2	3	4	8

------------------------------

* Наименование вида отхода и код по федеральному классификационному каталогу отходов, утвержденному приказом Федеральной службы по надзору в сфере природопользования от 18.07.2014 N 445.

Фактическое использование,
обезвреживание, размещение отходов, а также их передача другим хозяйствующим субъектам за период с _______ по ________

N п/п	Наименование вида отходов*	Код по ФККО*	Образование отходов, тонн	Использование отходов, тонн	Обезвреживание отходов, тонн	Размещение отходов на самостоятельно эксплуатируемых объектах размещения отходов, тонн			Передача отходов другим хозяйствующим субъектам, тонн					ФИО индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица, которому передаются отходы, его место нахождения (жительства)**, ИНН***	Дата и N договора на передачу отходов	Срок действия договора
									Для использования	Для обезвреживания	для размещения
						Хранение	Захоронение	Всего			Хранение	Захоронение	Всего
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17

------------------------------

* Наименование вида отхода и код по федеральному классификационному каталогу отходов, утвержденному приказом Федеральной службы по надзору в сфере природопользования от 18.07.2014 N 445.

** При передаче отходов I-IV класса опасности другим хозяйствующим субъектам с целью их сбора, транспортирования, обработки, утилизации, обезвреживания и размещения указывается номер и дата выдачи лицензии на осуществление указанной деятельности.

*** Идентификационный номер налогоплательщика.