Приложение N 3. Заявление на выдачу заключения о возможности быть усыновителями и постановке на учёт в качестве кандидатов

Приложение N 3

к административному регламенту

по предоставлению комитетом

по делам молодежи, семьи,

материнства и детства

Брянской городской администрации

государственной услуги

"Оказание содействия гражданам

по устройству детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения

родителей, на воспитание в семьи"

утвержденному постановлением

Брянской городской администрации

от 2 августа 2010 г. N 1948-п

                            ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

                                       В орган опеки ____________________

                                       От супругов: _____________________

                                           (ФИО обоих супругов полностью)

                                       проживающих по адресу: ___________

                                       Паспорта: ________________________

                                       (серия, номер, кем и когда выданы)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Мы ______________________________________________________________________

                   (ФИО супругов полностью и даты рождения)

просим Вас и# дать заключение   о  возможности   быть   усыновителями   и

поставить нас на учёт в качестве кандидатов.

     Материальные возможности, жилищные  условия,  состояние  здоровья  и

характер работы позволяют нам усыновить ребёнка.

(Жена) _________________________ работаю ________________________________

            (ФИО полностью)

     Необходимо   описать    характер    работы:    постоянная/временная,

производство/офис/другое, связана ли  с  длительными  командировками  или

нет, режим работы и удалённость от дома.

Если заявитель пенсионер, то  указывается  вид  пенсионного  обеспечения,

имеющиеся льготы.

Если заявитель не работает, то указываются причины:  "временно,  в  связи

с..." /домохозяйка и т.п., а так же источник существования.

(Муж) _________________________ работаю _________________________________

           (ФИО полностью)

     Проживаем в ________________________________________________________

     Даётся    краткая    характеристика   жилья:   постоянное/временное;

коммунальная/общежитие/  отдельная  и  т.д.;  количество  общей  и  жилой

площади,  количество  комнат;  принадлежность  жилья: муниципальный фонд/

ведомственная/приватизированная /частная собственность.

     Совместно с нами проживают: ________________________________________

     Указываются все фактически проживающие с заявителями лица и  степень

их родства  к  ним.  Указывается  наличие  среди них: несовершеннолетних,

иждивенцев,   пенсионеров,   инвалидов,   ограниченно  и# дееспособных  и

недееспособных,  ограниченных  или  лишённых  родительских  прав.  Дается

описание отношения к усыновлению других членов семьи заявителей.

     Дополнительно можем сообщить о себе следующее:

_________________________________________________________________________

     Указывается всё, что заявители  посчитают  нужным  для  аргументации

успешности выполнения ими роли усыновителей: образование, опыт воспитания

детей, награды, общественная работа, наличие поддержки  родственниками  и

т.п.

Дата ______________________      _______________________

                                 _______________________

                                   (подписи заявителей)

И.о. председателя комитета по делам молодежи, семьи, материнства и детства

Т.В. Шлык

Заместитель Главы городской администрации, руководитель аппарата

Ю.В. Бездудный