Приложение. Заявление на разрешение изменить фамилию/имя несовершеннолетнему ребенку

Приложение

к административному регламенту

по предоставлению комитетом по делам

молодежи, семьи, материнства и

детства Брянской городской

администрации государственной

услуги "Выдача разрешения на

изменение имени, фамилии ребенка"

утвержденному постановлением

Брянской городской администрации

от 2 августа 2010 г. N 1949-п

                              ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

                                                 Главе Брянской городской

                                                 администрации

                                                 С.М. Смирнову

                                                 ________________________

                                                      (Ф.И.О.), адрес

                                                 Паспорт ________________

                                Заявление

Прошу  Вас  разрешить  изменить  фамилию/имя  моему   несовершеннолетнему

ребенку ________________________________________________________________,

                   (Ф.И.О. несовершеннолетнего, (дата рождения)

свидетельство о рождении N ______________________________________________

                                  (указать, кем и когда выдано)

на фамилию/имя __________________________________________________________

                                   (указать причину)

_________________________________________________________________________

                                                  ______________ (Ф.И.О.)

                                                  _____________ (подпись)

                                                  __________________ дата

И.о. председателя комитета по делам молодежи, семьи, материнства и детства

Т.В. Шлык

Заместитель Главы городской администрации, руководитель аппарата

Ю.В. Бездудный