Приложение N 1. Заявление о намерении взять на воспитание в семью ребенка

Приложение N 1

к административному регламенту

по предоставлению комитетом

по делам молодежи, семьи,

материнства и детства

Брянской городской администрации

государственной услуги

"Оказание содействия гражданам

по устройству детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения

родителей, на воспитание в семьи"

утвержденному постановлением

Брянской городской администрации

от 2 августа 2010 г. N 1948-п

                           ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

                                       Главе Брянской городской

                                       администрации С.М. Смирнову

                                       __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество полностью)

                                       проживающий по адресу: ___________

                                       Паспорт __________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, _____________________________________________________, 19__ г.р.,

имею  намерение  создать  приемную  семью  и  взять на воспитание в семью

ребенка _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, дата рождения полностью)

находящегося в __________________________________________________________

                  (место проживания, нахождения ребенка)

     С  личным  делом  ребенка  и медицинским заключением о состоянии его

здоровья ознакомлен(а).

     С ребенком установились ____________________________________________

                                (указывается характер взаимоотношений)

     Если ребенку исполнилось 10 лет, требуется его  письменное  согласие

     Я, (фамилия, имя, отчество ребенка) ________________________________

______________________________________________________ (согласие ребенка)

     Другие   члены   семьи  не  возражают  против  принятия  ребенка  на

воспитание: _____________________________________________________________

    (степень родства)                         (ФИО полностью)

                                 (подписи)

Необходимые документы в орган опеки представлены.

                                               __________________________

                                               __________________________

                                                                   (дата)

                                                                (подпись)

И.о. председателя комитета по делам молодежи, семьи, материнства и детства

Т.В. Шлык

Заместитель Главы городской администрации, руководитель аппарата

Ю.В. Бездудный