Приложение N 2. Заявление на выдачу заключения о возможности быть опекуном, попечителем, приемным родителем и передаче под опеку (попечительство) ребенка (детей)

Приложение N 2

к административному регламенту

по предоставлению комитетом

по делам молодежи, семьи,

материнства и детства

Брянской городской администрации

государственной услуги

"Оказание содействия гражданам

по устройству детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения

родителей, на воспитание в семьи"

утвержденному постановлением

Брянской городской администрации

от 2 августа 2010 г. N 1948-п

                           ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

                                   Главе Брянской городской администрации

                                                            С.М. Смирнову

                                        _________________________________

                                                       (Ф.И.О. полностью)

                                                                  (адрес)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ______________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство _________________

Документ, удостоверяющий личность, когда и кем выдан ____________________

Место жительства ________________________________________________________

                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ________________________________________________________

                         (адрес места фактического проживания)

прошу выдать мне  заключение  о  возможности  быть  опекуном, попечителем

прошу  выдать  мне  заключение  о  возможности  быть  приемным  родителем

прошу передать мне под опеку (попечительство)

_________________________________________________________________________

         фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

________________________ число, месяц, год рождения

прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

_________________________________________________________________________

           фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка

(детей), ________________________________________________________________

                     число, месяц, год рождения

     Материальные  возможности,  жилищные  условия,  состояние здоровья и

характер  работы  позволяют  мне  взять   ребенка   (детей)   под   опеку

(попечительство)  либо принять в семью на воспитание в иных установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах.

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

_________________________________________________________________________

    (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в

    воспитании детей, в том числе информация о наличии документов об

  образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении программ

        подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

     Я, _________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в  представленных  мною  документах.

__________________                         __________________

     (дата)                                     (подпись)

И.о. председателя комитета по делам молодежи, семьи, материнства и детства

Т.В. Шлык

Заместитель Главы городской администрации, руководитель аппарата

Ю.В. Бездудный