Приложение N 2 к Временному положению. Заявление на лицензирование

     РОССИЙСКАЯ ТРАНСПОРТНАЯ                               Приложение N 2

            ИНСПЕКЦИЯ                              к Временному положению

  Ярославское областное отделение

                                Заявление

  Заявитель ______________________________________________________

  ________________________________________________________________

  Руководитель ________________________________Тел._______________

  Отв.за лицензирование __________________________________________

  Адрес заявителя ________________________________________________

  ________________________________________________________________

  Телефон ___________Телетайп______________Телекс_________________

  Банковские реквизиты: расчетный счет __________________________

  банк ___________________________________МФО_____________________

  Классификационные коды организации присвоенные Ярославским

  облстатуправлением

   ОКПО_______________СООГУ________________СОАТО__________________

   ОКОНХ(1)________ОКОНХ(2)________ОКОНХ(3)________ОКОНХ(4)_______

  Правовая форма предприятия _____________________________________

  Просит выдать лицензию вида ____________________________________

  На право осуществл.: заправка автотранспортной и другой техники

  (подчеркнуть)

    Бензином   Дизтопливом   Маслом    Сжиженным природным газом

  На срок с "___"___________199__г.  по "___"______________199__г.

  Адрес, месторасположение АЗС ___________________________________

  К-во топливо-маслозаправочных колонок на АЗС ___________________

  К-во и номер лицензионной карточки на автомобили (для ПАЗС) ____

  ________________________________________________________________

       С требованиями Положения о лицензировании деятельности, свя-

  занной с  содержанием  и эксплуатацией АЗС,  введенным в действие

  Постановлением Главы администрации Ярославской области Т  198  от

  16.08.93 г.;  Правилами  технической  эксплуатации АЗС;  Порядком

  поступления, хранения,  отпуска и учета нефтепродуктов; Правилами

  техники безопасности, противопожарной безопасности, экологически-

  ми требованиями при эксплуатации АЗС знаком и обязуюсь выполнять.

  Заявитель____________________       от "___"___________199__ г.

           подпись, печать

                       Решение  ЯООРТИ

  1. Лицензия выдана:

   Дата выдачи _____ Регистрационный N______Лицензию выдал _______

   Стоимость лицензии в сумме _____________________руб. оплачена

  2. Лицензия не выдана:

   Дата отказа _______________Причина отказа _____________________

  ________________________________________________________________

  Уведомление об отказе выдачи лицензии:

   Дата высылки ________________ исх. номер ______________________