Приложение 3. Правила обязательного медицинского страхования жителей Ярославской области

Приложение 3
к постановлению
Губернатора Ярославской области
от 29 сентября 1994 г. N 481

Правила обязательного медицинского страхования
жителей Ярославской области
(с изменениями от 11 марта 2005 г.)

1. Общие положения

1.1. Правила обязательного медицинского страхования жителей Ярославской области (далее Правила) разработаны на основании законов Российской Федерации от 28 июня 1991 года N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", Федерального закона от 16 июля 1999 года N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан, утвержденных приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24.10.2004 N 74 и зарегистрированных в Министерстве юстиции Российской Федерации от 06.12.2004 N 6167, другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.

1.2. Жителям Ярославской области, в отношении которых заключен договор обязательного медицинского страхования, гарантируются предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования жителей Ярославской области, являющейся составной частью Территориальной программы государственных гарантий оказания жителям Ярославской области бесплатной медицинской помощи, ежегодно утверждаемой постановлением Администрацией Ярославской области (далее Программа ОМС).

Программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления ими медицинской помощи.

1.3. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: застрахованный гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

1.4. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования на территории Ярославской области обеспечивает Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области.

2. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного
медицинского страхования Ярославской области со страхователями

2.1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области (далее ТФОМС) осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.93 N 4543-1 "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год", а также Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования Ярославской области, утвержденным решением малого Совета Ярославского областного Совета народных депутатов от 29.04.93 N 94 "Об утверждении Территориальной базовой программы обязательного медицинского страхования".

2.2. При обязательном медицинском страховании страхователями для неработающих граждан является Администрация Ярославской области.

Страхователь неработающих граждан принимает на себя обязательство включить в список застрахованных следующие категории неработающих граждан, зарегистрированных в установленном порядке на территории Ярославской области по месту жительства:

- несовершеннолетние граждане до достижения ими возраста 18 лет;

- пенсионеры по возрасту: мужчины, по достижении ими возраста 60 лет; женщины, по достижении ими возраста 55 лет, а также пенсионеры по иным основаниям (независимо от того, продолжают ли они трудиться дальше,# или вновь устраиваются на работу);

- аспиранты, студенты и учащиеся очных форм обучения;

- граждане трудоспособного возраста, которым установлена группа инвалидности (на период срока действия группы инвалидности);

- безработные граждане, официально зарегистрированные в службе занятости населения;

- граждане, имеющие статус беженцев и вынужденных переселенцев;

- неработающие беременные женщины на период беременности и матери, имеющие детей (в том числе усыновленных или находящихся под опекой или попечительством) в возрасте до 14 лет или ребенка-инвалида в возрасте до 16 лет;

- неработающие граждане, осуществляющие уход за инвалидом 1 группы, ребенком-инвалидом или лицом, достигшим возраста 80 лет на основании подтверждающих документов из пенсионного фонда;

- неработающие граждане, имеющие тяжелые заболевания, требующие длительного амбулаторного лечения, состоящие на диспансерном учете, требующие лечения в стационарных условиях, при наличии подтверждающих медицинских документов с выдачей полиса на срок не менее 6 месяцев.

Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в ТФОМС уплачиваются Администрацией Ярославской области в пределах средств, предусматриваемых на эти цели в бюджете области.

Величина взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов за работающих граждан должна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Программы ОМС.

2.3. Страхователями для работающих граждан являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.

2.4. ТФОМС осуществляет регистрацию страхователей по обязательному медицинскому страхованию.

2.5. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает ТФОМС в установленном действующим законодательством порядке.

3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации

3.1. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018 "О мерах по выполнению закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", и организующие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе.

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

3.2. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при обязательном медицинском страховании осуществляются на основании договоров страхования.

Договор страхования предусматривает обязательства страхователя, а также страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинскую организацию с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Программой ОМС. К страховому случаю не относятся обращения застрахованных за медицинской помощью, включенной в Территориальную программу государственных гарантий оказания жителям Ярославской области бесплатной медицинской помощи и финансируемой за счет средств государственной, муниципальной систем здравоохранения и иных источников.

3.3. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения, регулирующие обязательное медицинское страхование работающих граждан, возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

3.4. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.

4. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного
медицинского страхования Ярославской области и страховых
медицинских организаций

4.1. ТФОМС финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора ТФОМС со страховой медицинской организацией (приложение к Правилам).

Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, являющимся приложением 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 05.04.2001 N 1518/21-1 и согласованному с Министерством здравоохранения Российской Федерации 06.04.2001 N 2510/3586-01-34 и Министерством финансов Российской Федерации 27.04.2001 N 12-03-14, зарегистрированному Министерством юстиции Российской Федерации 20.06.2001 N 2756, а также Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования жителей Ярославской области, Порядком определения подушевых нормативов финансирования Программы ОМС, утвержденных постановлением Губернатора Ярославской области от 10.04.2002 N 217 "О внесении изменений в постановление Губернатора области от 29.09.94 N 481".

ТФОМС доводит до сведения страховых медицинских организаций подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения. В состав подушевого норматива включаются средства на оплату медицинской помощи, формирование страховых резервов страховых медицинских организаций и ведение их дел по обязательному медицинскому страхованию.

4.2. ТФОМС не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней:

- заключенных договоров обязательного медицинского страхования неработающих граждан, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Программы ОМС в полном объеме;

- договоров, заключенных с медицинскими учреждениями и фармацевтическими организациями, обеспечивающими надлежащие полноту и качество предоставления необходимых лекарственных средств в соответствии с Перечнем лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 02.15.2004 N 296, зарегистрированным в Министерстве юстиции Российской Федерации 07.12.2004 N 6169 (в дальнейшем Перечень лекарственных средств).

4.3. При недостатке у страховой медицинской организации финансовых средств для оплаты медицинской помощи в рамках Программы ОМС она обращается в ТФОМС за субвенциями в порядке, установленном ТФОМС.

При установлении экспертами ТФОМС объективных причин недостатка у страховой медицинской организации финансовых средств на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) ТФОМС на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в установленном порядке.

4.4. Страховые медицинские организации, их филиалы, в пределах переданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинское страхование на соответствующей территории, отвечают перед ТФОМС за соблюдение настоящих Правил по условиям договоров всеми средствами, полученными от ТФОМС, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию ТФОМС.

Формы статистической отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются в установленном порядке.

Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения Ярославской области, в том числе филиалы страховых медицинских организаций, находящихся на других территориях, обязаны представлять ТФОМС достоверную информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг в рамках Программы ОМС, проводимой работе по защите прав застрахованных, результатах экспертизы объемов и качества медицинской помощи, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела, формировании и расходовании резервов обязательного медицинского страхования и другую необходимую информацию.

4.5. ТФОМС обязан полностью и своевременно финансировать страховую медицинскую организацию в соответствии с заключенным с ней договором.

ТФОМС сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплате страхователями взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и одновременно информирует Администрацию Ярославской области и Прокуратуру Ярославской области о неисполнении действующего законодательства.

В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное медицинское страхование ТФОМС перечисляет страховой медицинской организации средства обязательного медицинского страхования в соответствии с подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.

За просрочку перечисления страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) ТФОМС несет ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с условиями заключенного договора.

4.6. Полученные от ТФОМС по подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018 "О мерах по выполнению закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", используют на оплату медицинских услуг, расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, формирование резервов оплаты медицинских услуг, финансирования предупредительных мероприятий, запасного (далее финансовые резервы) - по нормативам, установленным ТФОМС.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме Программы ОМС страховая медицинская организация из полученных от ТФОМС средств образует финансовые резервы в порядке и на условиях, установленных ТФОМС.

4.7. ТФОМС устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Программы ОМС.

4.8. ТФОМС устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.

4.8.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).

Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях Программы ОМС.

4.8.2. В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование Программы ОМС, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.

4.8.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по территориальной программе ОМС направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной Программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются ТФОМС по согласованию со страховыми медицинскими организациями.

4.9. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора ТФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает ТФОМС средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.

Возврат средств финансовых резервов страховой медицинской организацией не осуществляется в случае пролонгирования либо заключения нового договора ТФОМС со страховой медицинской организацией.

4.10. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.

4.11. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования согласно действующему законодательству Российской Федерации.

4.12. ТФОМС осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования.

4.13. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией ТФОМС вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.

4.14. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан взаимоотношения между ТФОМС и страховой медицинской организацией осуществляются на основании договора (приложение к Правилам), в соответствии с которым страховая медицинская организация осуществляет страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами по регулируемым ценам в соответствии с Перечнем лекарственных средств.

4.14.1. ТФОМС в пределах выделенных средств финансирует страховую медицинскую организацию, осуществляющую страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь (далее - федеральный регистр).

4.14.2. Полученные от ТФОМС средства на обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан страховая медицинская организация использует на оплату обеспечения необходимыми лекарственными средствами, формирование запасного резерва и оплату расходов на ведение дела по обеспечению необходимыми лекарственными средствами по установленным нормативам.

В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средств направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными на эти цели.

Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму средств на оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца.

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату необходимых лекарственных средств.

4.14.3. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора ТФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает ТФОМС средства, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств.

Возврат указанных средств не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора ТФОМС со страховой медицинской организацией. В этом случае указанные средства остаются у страховой медицинской организации в качестве авансирования последующих платежей на оплату лекарственных средств, полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях.

5. Взаимоотношения медицинских учреждений
и страховых медицинских организаций

5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.

5.2. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией (и/или ТФОМС) регулируются заключаемым между ними договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно статье 23 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" договор содержит: наименование сторон; численность застрахованных; виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг); стоимость работ и порядок расчетов; порядок контроля качества медицинской помощи и использования средств обязательного медицинского страхования; ответственность сторон и иные, не противоречащие законодательству условия.

В целях организации контроля за расходованием средств на оплату необходимых лекарственных средств страховая медицинская организация передает в медицинское учреждение сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных услуг, содержащиеся в федеральном регистре.

5.3. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по Программе ОМС по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории субъекта Российской Федерации.

В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данная организация здравоохранения не имеет лицензии, она обязана организовать перевод пациента в другую организацию здравоохранения, имеющую соответствующую лицензию.

5.4. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет ТФОМС и страховым медицинским организациям сведения по формам учета и отчетности, утвержденным в установленном порядке.

5.5. Расчеты между страховой медицинской организацией (ТФОМС) и медицинским учреждением производятся путем оплаты ею счетов медицинского учреждения.

5.6. При оказании на территории другого субъекта Российской Федерации медицинской помощи в объеме Программы ОМС застрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан Ярославской области при обеспечении необходимыми лекарственными средствами, взаиморасчеты между территориальными фондами обязательного медицинского страхования производятся в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

5.7. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты на оказание медицинских услуг.

5.8. Страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по Программе ОМС в соответствии с Положением о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ярославской области, утвержденным исполнительным директором ТФОМС, директором департамента здравоохранения и фармации Администрации Ярославской области 10.11.1998, а также контроль качества обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.

5.9. За предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества, нарушение прав застрахованных и невыполнение условий договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию к организации здравоохранения применяются экономические санкции, предусмотренные этим договором, а также Положением о финансовых санкциях, применяемых к медицинским организациям за нарушение договорных обязательств по обеспечению объема и качества медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Ярославской области, утвержденным исполнительным директором ТФОМС 25.08.1999.

6. Страховой медицинский полис обязательного
медицинского страхования, права и обязанности застрахованных

6.1. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 23 января 1992 года N 41 "О мерах по выполнению закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан.

Форма страхового полиса обязательного медицинского страхования и инструкция по его ведению утверждаются Правительством Российской Федерации.

Страховой медицинский полис выдается страховой медицинской организацией в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации. К страховому медицинскому полису может прилагаться персонализированная карточка медицинского страхования, обращающаяся в системе обязательного медицинского страхования в Ярославской области наряду с полисом.

Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.

ТФОМС принимает меры к недопущению случаев выдачи застрахованному гражданину двух и более страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования.

Застрахованные по обязательному медицинскому страхованию жители Ярославской области пользуются всеми правами, установленными действующим законодательством Российской Федерации в области здравоохранения.

В системе обязательного медицинского страхования они имеют право:

- выбора страховой медицинской организации;

- выбора врача в амбулаторно-поликлиническом учреждении;

- выбора амбулаторно-поликлинического учреждения для прикрепления с целью получения первичной медико-санитарной помощи в пределах списка, приложенного к договору обязательного медицинского страхования. Смена амбулаторно-поликлинического учреждения по заявлению застрахованного допускается не чаще одного раза в календарном году;

- выбора стационарного учреждения здравоохранения в пределах списка, приложенного к договору обязательного медицинского страхования, кроме специализированных подразделений областного и городского уровней, куда больные госпитализируются только в соответствие с медицинскими показаниями, по направлениям ведомственных учреждений здравоохранения, а также при оказании неотложной медицинской помощи, оказываемой при состояниях застрахованного, угрожающего его жизни;

- на получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию;

- на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, организации здравоохранения, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено ли это в договоре обязательного медицинского страхования.

В случае нарушения прав застрахованного он может обратиться за их восстановлением к руководителю или иному должностному лицу организации здравоохранения, в соответствующий орган управления здравоохранением, в страховую медицинскую организацию, в суд.

6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные представляют страховой медицинский паспорт и полис обязательного медицинского страхования.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявить страховой медицинский полис, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в ТФОМС, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного страховым полисом обязательного медицинского страхования.

6.3. В соответствии с Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 23 января 1992 года N 41 "О мерах по выполнению закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", застрахованные неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими ранее страховой медицинский полис с последующим получением другого полиса по новому месту постоянного жительства. При поступлении на работу лица, получающие пенсию и имеющие страховой медицинский полис как неработающие граждане, не должны вноситься в списки застрахованного контингента предприятия или организации для получения страхового медицинского полиса.

При увольнении застрахованных работающих граждан администрация организации обязана получить у них выданные страховые медицинские полисы.

6.4. Согласно пункту 5 Инструкции по ведению страхового медицинского полиса, пункту 20 Типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан, утвержденного постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018 "О мерах по выполнению закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", в случае утраты страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования по личному заявлению застрахованного гражданина, поданному в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис, ему выдается дубликат полиса за дополнительную плату.

6.5. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" граждане Российской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.

6.6. Права застрахованного при несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных Программой ОМС, регламентируются действующим законодательством, договором обязательного медицинского страхования, настоящими Правилами.

6.7. Страховая медицинская организация осуществляет защиту прав застрахованного, представляя его интересы в части получения им медицинской помощи по Программе ОМС в полном объеме и надлежащего качества в государственных и иных органах, организациях, предприятиях и учреждениях, привлечения к ответственности юридических и физических лиц, чьи действия нанесли ущерб здоровью застрахованного в процессе получения им медицинской помощи.