Приложение к Правилам обязательного медицинского страхования жителей Ярославской области. Договор территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области со страховой медицинской организацией

Приложение
к Правилам обязательного
медицинского страхования
жителей Ярославской области

Договор территориального фонда обязательного медицинского страхования
Ярославской области со страховой медицинской организацией

г. Ярославль "__"_________200_ г.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области в лице исполнительного директора _____________, действующего на основании Положения, именуемый в дальнейшем "Фонд" и страховая медицинская организация _________________, действующая на основании лицензии от _________ N _____________, выданной Министерством финансов Российской Федерации (регистрационный N _______ от ________), в лице директора ______________, действующего на основании Устава и/или доверенности N___________, выданной ___________________, именуемый в дальнейшем "Страховщик", в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования жителей Ярославской области (далее Правила) и Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования жителей Ярославской области, утвержденными постановлением Губернатора Ярославской области от 29.09.94 N 481 "Об утверждении нормативных документов по обязательному медицинскому страхованию граждан Ярославской области", заключили договор о нижеследующем.

I. Предмет договора

1.1. Предметом настоящего договора является взаимодействие Фонда и Страховщика по финансированию обязательного медицинского страхования и обеспечению прав застрахованных на получение медицинской помощи в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий оказания жителям Ярославской области бесплатной медицинской помощи, а также финансированию деятельности Страховщика по обеспечению необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан по регулируемым ценам.

II. Обязательства сторон

2.1. Фонд обязуется:

2.1.1. Финансировать деятельность Страховщика в объеме, обеспечивающем выполнение им обязательств по договорам обязательного медицинского страхования граждан:

- осуществлять подушевое финансирование Страховщика в соответствии с Положением о контроле страхового поля в системе обязательного медицинского страхования Ярославской области, утвержденным исполнительным директором Фонда 31.01.2000, и Временным порядком разрешения спорных ситуаций между страховыми организациями, возникающих по идентичным записям в реестрах застрахованных, утвержденным исполнительным директором Фонда 20.12.2002, в пределах объемов медицинской помощи, определенных Территориальной программой государственных гарантий оказания жителям Ярославской области бесплатной медицинской помощи;

- перечислять Страховщику финансовые средства на организацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи (далее - федеральный регистр).

2.1.2. Предоставлять Страховщику тарифное соглашение на оплату медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию жителей Ярославской области не позднее трех дней после его подписания.

2.1.3. Предоставлять Страховщику информацию, связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования на территории, где действует Страховщик, в течение 10 дней с момента запроса, но не чаще одного раза в квартал (нормативно-методическую документацию по обеспечению обязательного медицинского страхования, справочные и научно-исследовательские материалы по обеспечению обязательного медицинского страхования).

2.1.4. Предоставлять по запросу Страховщика информацию о финансовом положении Фонда на отчетную дату (объем полученных платежей, размеры запаса и расходования запасных средств).

2.1.5. Оказывать страховщику необходимую методическую помощь по осуществлению им обязательного медицинского страхования.

2.1.6. Осуществлять контроль за целевым и рациональным использованием Страховщиком средств обязательного медицинского страхования.

2.2. Страховщик обязуется:

2.2.1. Осуществлять обязательное медицинское страхование граждан с соблюдением действующего законодательства, Правил и других утвержденных в установленном порядке нормативных документов.

2.2.2. Использовать полученные денежные средства в соответствии с их целевым назначением и обязательствами настоящего договора.

2.2.3. Оплачивать организациям здравоохранения по согласованным в установленном порядке тарифам медицинские услуги, предусмотренные Территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Страховщик оплачивает дополнительную бесплатную медицинскую помощь, предусматривающую обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) на основе Перечня лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития от 02.15.2004 N 296, зарегистрированным в Министерстве юстиции Российской Федерации 07.12.2004 N 6169 (далее Перечень).

Страховщик не оплачивает:

- отпуск лекарственных средств лицам, не включенным в федеральный регистр;

- отпуск лекарственных средств, не входящих в Перечень, за исключением случаев, когда лекарственное средство, не входящее в Перечень, отпускается по решению врачебной комиссии;

- отпуск лекарственных средств по рецептам, оформленным с нарушением установленного порядка;

- отпуск лекарственных средств по рецептам с истекшим сроком действия, имеющим дату выписки, которая предшествует дате начала действия настоящего договора, либо имеющим дату выписки, которая предшествует дате включения застрахованного лица в список застрахованных, предоставленный Страховщиком;

- отпуск лекарственных средств по рецептам неустановленного образца.

2.2.4. Проводить ежемесячный мониторинг принятых к оплате объемов медицинской помощи, а также учет необходимых лекарственных средств.

2.2.5. Осуществлять защиту прав застрахованных, проводить контроль объема и качества медицинских услуг, оказанных застрахованным в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24.10.96 N 363/77, другими нормативными и методическими документами, утвержденными на федеральном и территориальном уровнях. Плановой экспертизе должно быть подвергнуто не менее 5% случаев оказания медицинской помощи;

2.2.6. Обеспечить возможность экспертам и ревизорам Фонда осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением данного договора. Комплексные проверки страховых медицинских организаций Фондом проводятся 1 раз в 2 (два) года, в соответствии с программой проведения контрольных комплексных проверок страховых медицинских организаций, утвержденных исполнительным директором Фонда.

2.2.7. Предоставлять Фонду:

- полный регистр застрахованных - ежемесячно, 1 числа каждого месяца, в соответствии с Положением о контроле страхового поля в системе обязательного медицинского страхования Ярославской области, утвержденным исполнительным директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области 31.01.2000;

- ежеквартальную, полугодовую, годовую бухгалтерскую и статистическую отчетность по формам N 8, N 10 с приложениями (N 1 - страховщик, N 2-а - страховщик, N 2-ф ), NN ПГ-1 - ПГ-7 в электронном виде и на бумажном носителе в установленные сроки;

- отчетность по форме N 2-ф с файлами принятых к оплате счетов стационарной, стационарозамещающей и амбулаторно-поликлинической помощи - ежемесячно, 10 числа каждого месяца, в соответствии с Положением об электронном обмене данными в системе обязательного медицинского страхования Ярославской области, утвержденным директором департамента здравоохранения и фармации Администрации Ярославской области и исполнительным директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области 31.08.98;

- сведения об использовании средств на дополнительную бесплатную медицинскую помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан, по утвержденным в установленном порядке отчетным формам в срок до 15 числа следующего за отчетным месяца;

- реестры актов экспертного контроля - ежемесячно;

- сведения об открытых счетах во всех кредитно-финансовых учреждениях Российской Федерации, имеющихся на момент заключения настоящего договора, а также о вновь открываемых счетах в банках после заключения последнего в течение 5-ти рабочих дней;

- результаты ежегодной аудиторской проверки.

2.2.8. Проводить работу по возмещению затрат средств обязательного медицинского страхования на оказание медицинской помощи пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц, а также по возмещению вреда (ущерба) застрахованному в случае оказания ему медицинской помощи ненадлежащего качества по Территориальной программе государственных гарантий оказания жителям Ярославской области бесплатной медицинской помощи.

2.3. Стороны обязуются не предоставлять третьим лицам, кроме органов, имеющих на то законодательно установленное право, информацию финансового и медицинского характера, полученную в результате исполнения настоящего договора.

2.4. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках обязательного медицинского страхования.

2.5. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в течение срока действия договора) не определяется.

III. Порядок и сроки взаиморасчетов

3.1. Фонд на основании представленных Страховщиком договоров обязательного медицинского страхования граждан в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования, включая сведения о численности застрахованных, внесенные в базу данных, перечисляет Страховщику денежные средства в соответствии с утвержденными подушевыми нормативами до 30 числа каждого отчетного месяца.

Авансовый платеж составляет не менее 50% стоимости медицинских услуг, оплаченных Страховщиком за предыдущий месяц, и перечисляется Страховщику до 20 числа каждого месяца.

Финансирование осуществляется на застрахованных граждан, от страхователей которых получены страховые средства за предыдущий месяц. При неуплате страхователем страховых средств Фонд сообщает об этом Страховщику. В этом случае Фонд перечисляет Страховщику средства в соответствии с подушевыми нормативами за счет собственных резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока Страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет своих средств обязательного медицинского страхования.

3.2. Фонд ежемесячно пересматривает подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования, в срок до 20 числа текущего месяца доводит их до сведения Страховщика.

Фонд ежемесячно передает Страховщику сведения о лицах, имеющих право на получение необходимых лекарственных средств, содержащиеся в федеральном регистре, с соблюдением требований действующего законодательства об информации, информатизации и защите информации.

3.3. При недостатке у Страховщика средств на оплату медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Фонд предоставляет ему субвенцию в размере обоснованной потребности в дополнительных средствах. В обоснование недостатка средств у Страховщика принимаются: письмо-заявка на предоставление субвенции, промежуточный баланс по форме N 1 - страховщик, форме N 2-а - страховщик, промежуточный отчет по форме N 10 с приложением расчетов с медицинским учреждением на день заявки, выписка банка на дату заявки, реестр подлежащих оплате и не оплаченных в течение 2-х последних месяцев счетов учреждения здравоохранения. Обоснованность обращения Страховщика за субвенцией рассматривается Фондом в срок до 10 рабочих дней при условии предоставления Страховщиком всей необходимой финансовой документации. После ее рассмотрения Фонд принимает решение о выделении субвенции или отклоняет заявку Страховщика. При получении субвенции Страховщик оплачивает счета лечебно-профилактических учреждений в строгом соответствии с представленным реестром неоплаченных счетов.

3.4. На основании утвержденных Фондом единых нормативов страховщик формирует из полученных от Фонда финансовых средств:

- средства на оплату медицинской помощи;

- средства на оплату необходимых лекарственных средств;

- запасной резерв на финансирование Территориальной программы обязательного медицинского страхования в размере _ % от полученных средств, но не более __ дневного запаса средств на оплату медицинской помощи;

- запасной резерв на финансирование дополнительной бесплатной медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными средствами в размере _ % от полученных средств, но не более месячного запаса;

- резерв финансирования предупредительных мероприятий по территориальной программе обязательного медицинского страхования в размере _ % от полученных средств, но не более _ дневного запаса;

- средства на ведение дела в размере _ % от полученных средств;

- фонд оплаты труда в размере _ % от средств на ведение дела.

В случае превышения предельного размера резерва оплаты медицинской помощи и запасного резерва Фонд осуществляет текущее финансирование Страховщика только в размере средств на ведение дела и резерва финансирования предупредительных мероприятий.

Доходы, полученные от инвестиционной деятельности, до уплаты налогов Страховщик зачисляет: 70% - в резерв оплаты медицинской помощи, 30% - в свой доход.

3.5. В случае досрочного расторжения настоящего договора Фонд проводит полную документальную проверку деятельности Страховщика. По результатам проверки стороны проводят выверку взаиморасчетов и урегулируют претензии. В срок не позднее 10 календарных дней до даты прекращения договорных отношений Страховщик перечисляет средства резерва оплаты медицинской помощи, запасного резерва и резерва предупредительных мероприятий на расчетный счет Фонда.

3.6. Окончательный расчет по прекращенному договору производится не позднее 1 месяца после его прекращения.

IV. Ответственность сторон

4.1. За каждый день просрочки предоставления Страховщику финансовых средств в соответствии с п.3.1 настоящего договора Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере 1/300 действующей на данный момент ставки рефинансирования Центрального Банка России от суммы невыплаченных средств. Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств.

4.2. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщиком требований Правил в части оплаты медицинской помощи застрахованным и Временного Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Фонд взыскивает с него штраф в размере удвоенной суммы необоснованного перерасхода.

4.3. При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере полученной субвенции, а также доходы, полученные от ее использования.

4.4. За превышение расходов на ведение дела, предусмотренных п.3.4 настоящего договора, кроме превышения за счет собственных средств, Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере 100% объема перерасходованных средств и возвращает сумму перерасхода.

4.5. За несвоевременное представление Фонду отчетных форм, предусмотренных п.2.2.7 настоящего договора, Страховщик уплачивает Фонду штраф в сумме минимального размера оплаты труда за каждый день просрочки представления соответствующего документа.

4.6. При разглашении одной из сторон сведений, составляющих коммерческую тайну другой стороны, при условии, что указанные сведения были известны ей в качестве таковых, виновная сторона обязана возместить другой стороне понесенные ею в связи с этим документально подтвержденные убытки.

4.7. За несвоевременное предоставление Страховщику информации и документов, предусмотренных условиями настоящего договора (п.п. 2.1.3, 2.1.4, 3.2), Фонд уплачивает пеню в размере 0,1% одной минимальной зарплаты за каждый день просрочки по каждому документу.

V. Срок действия договора и порядок его прекращения

5.1. Договор страхования заключается на срок с "___"______200_ года по "_____"_______200_ года и вступает в силу с момента его подписания.

5.2. Договор прекращается в случаях:

- истечения срока действия договора;

- ликвидации одной из сторон;

- принятия судом решения о признании договора недействительным.

5.3. Договор может быть прекращен досрочно:

- по соглашению сторон;

- по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий договора;

- по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий договора.

При досрочном прекращении договора сторона, выступающая инициатором, извещает об этом противоположную сторону за месяц до предполагаемого срока прекращения договора в письменной форме.

VI. Прочие условия договора

6.1. В соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан в случае выявления нарушений расходования средств обязательного медицинского страхования Страховщиком Фонд имеет право приостановить его финансирование и одновременно обратиться с ходатайством в органы, выдавшие лицензию на обязательное медицинское страхование, о временном приостановлении действия последней.

6.2. Договор может быть изменен и (или) дополнен по согласованию сторон. Изменения или дополнения условий договора оформляются отдельным протоколом с порядковым номером, который является неотъемлемой частью настоящего договора с момента подписания его полномочными представителями сторон.

6.3. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по настоящему договору, если это неисполнение вызвано последствиями обстоятельств чрезвычайного характера, которые сторона не могла предвидеть и предотвратить. К таким обстоятельствам относятся: пожар, наводнение, землетрясение и иные явления природы, а также военные действия, решения органов государственной власти и другие обстоятельства, находящиеся вне контроля сторон.

6.4. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами в связи с исполнением настоящего договора, должны быть сделаны в письменной форме и подписаны полномочными представителями сторон.

6.5. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.

6.6. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у Страховщика.

6.7. Во всем остальном, что не оговорено настоящим договором, стороны руководствуются действующим законодательством Российской Федерации.

6.8. Приложения к договору:

перечень учреждений здравоохранения, с которыми заключены договоры на оплату медицинских услуг;

копии договоров со страхователями неработающих граждан.

VII. Юридические адреса и банковские реквизиты сторон

ФОНД:

СТРАХОВЩИК:

ФОНД: Исполнительный директор ТФОМС

СТРАХОВЩИК: Директор СМО

_________________

___________________