Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1
к Закону Ярославской области
от 2 июня 2003 г. N 27-з

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом (на должность Губернатора Ярославской области, на должность главы муниципального образования Ярославской области) от избирательного объединения (избирательного блока) "Выбор" Иванова Ивана Ивановича, родившегося 20 сентября 1957 года, работающего директором АО "Лето", проживающего в городе Ярославле.

N п / п	Фамилия , имя, отчест- во (полно- стью)	Год рожде- ния (в возрас- те 18 лет - число и месяц рожде- ния)	Адрес места житель- ства	Серия и номер паспорта или заменяю- щего его документа	Дата прос- тав- ления под- писи	По- дпи сь
1 .
2 .

   Подписной лист удостоверяю: _________________________________

   (Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер и  дата

выдачи паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

                      (Подпись и дата ее проставления)

   Уполномоченный     представитель      избирательного      объединения,

избирательного блока: ____________________________________________

   (Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер и  дата

выдачи паспорта или заменяющего его документа)

                      (Подпись и дата ее проставления)