Приложение. Подписной лист

Приложение
к Закону
Ярославской области
от 8 декабря 2003 N 64-з

Подписной лист

Ярославская область

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую с инициативой проведения референдума Ярославской области по вопросу (проекту закона Ярославской области)

____________________________________________________________________ ____ ________________________________________________________________________ (формулировка вопроса либо полное название и краткое содержание проекта закона Ярославской области) и зарегистрированную Избирательной комиссией Ярославской области. Регистрационное свидетельство N ________, выданное "____"______________.

N п / п	Фамилия , имя, отчест- во (полно- стью)	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения )	Адрес места житель- ства	Серия и номер паспорта или заменяю- щего его документа	Дата прос- тавле- ния подпи- си	Под- пись
1 .
2 .

 Подписной лист удостоверяю: _________________________________________

                         (Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

                     серия и номер и дата выдачи паспорта или заменяющего

                          его документа лица, собиравшего подписи)

     (Подпись и дата ее проставления)

     Уполномоченный  представитель  инициативной  группы  по   проведению

референдума:

________________________________________________________________________

             (Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

   серия и номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа)

     (Подпись и дата ее проставления)