Приложение N 4. Подписной лист (приложение N 4 к Закону Ярославской области от 25 июня 1999 г. N 19-з)

Информация об изменениях:

Законом Ярославской области от 3 июля 2002 г. N 54-з в приложение 4 к настоящему Закону внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Закону Ярославской области
от 25 июня 1999 г. N 19-з
(с изменениями от 3 июля 2002 г.)

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение (избирателем, группой

избирателей, избирателем путем  самовыдвижения)  кандидатом  (в  депутаты

Государственной   Думы   Ярославской   области,   в   депутаты   Собрания

представителей  муниципального  образования   Ярославской   области)   по

одномандатному избирательному округу N  __  Сергеева  Сергея  Сергеевича,

родившегося 12 июля 1965 года, работающего учителем  средней  школы  N  5

города Ярославля, проживающего в городе Ярославле.

________________________________________________________________________

N п/п|Фамилия,     |Год рождения |Адрес     |Серия и |Дата     Подпись |

     |имя, отчество|(в возрасте  |места     |номер   |простав-         |

     |(полностью)  |19 лет -     |жительства|паспорта|ления            |

     |             |число и месяц|          |или за- |подписи          |

     |             |рождения     |          |меняюще-|                 |

     |             |             |          |го его  |                 |

     |             |             |          |докумен-|                 |

     |             |             |          |та и да-|                 |

     |             |             |          |та его  |                 |

     |             |             |          |выдачи  |                 |

-----+-------------+-------------+----------+--------+-----------------|

     |             |             |          |        |                 |

 1.  |             |             |          |        |                 |

     |             |             |          |        |                 |

-----+-------------+-------------+----------+--------+-----------------|

     |             |             |          |        |                 |

 2.  |             |             |          |        |                 |

     |             |             |          |        |                 |

-----------------------------------------------------------------------/

     Подписной лист удостоверяю: _____________________________________

     (Фамилия, имя, отчество,  адрес  места  жительства,  серия  и  номер

паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

     (Подпись и дата ее проставления)

     Кандидат  в  депутаты  (Государственной  Думы  Ярославской  области,

Собрания представителей муниципального образования  Ярославской  области)

Сергеев С.С.: __________________________________________________

     (Подпись и дата ее проставления)