Приложение N 3. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Ярославской области от 3 июля 2002 г. N 54-з в приложение 3 к настоящему Закону внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Закону Ярославской области
от 25 июня 1999 г. N 19-з
(с изменениями от 3 июля 2002 г.)

Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем   выдвижение   кандидатом   (в

депутаты Государственной Думы Ярославской области,  в  депутаты  Собрания

представителей  муниципального  образования   Ярославской   области)   от

избирательного  объединения  (избирательного  блока)  "Новая  Россия"  по

одномандатному избирательному округу N  __  Семенова  Семена  Семеновича,

родившегося 23 апреля  1960  года,  работающего  врачом  больницы  N  32,

проживающего в городе Ярославле.

________________________________________________________________________

N п/п|Фамилия,     |Год рождения |Адрес     |Серия и |Дата     Подпись |

     |имя, отчество|(в возрасте  |места     |номер   |простав-         |

     |(полностью)  |19 лет -     |жительства|паспорта|ления            |

     |             |число и месяц|          |или за- |подписи          |

     |             |рождения     |          |меняюще-|                 |

     |             |             |          |го его  |                 |

     |             |             |          |докумен-|                 |

     |             |             |          |та и да-|                 |

     |             |             |          |та его  |                 |

     |             |             |          |выдачи  |                 |

-----+-------------+-------------+----------+--------+-----------------|

     |             |             |          |        |                 |

 1.  |             |             |          |        |                 |

     |             |             |          |        |                 |

-----+-------------+-------------+----------+--------+-----------------|

     |             |             |          |        |                 |

 2.  |             |             |          |        |                 |

     |             |             |          |        |                 |

-----------------------------------------------------------------------/

     Подписной лист удостоверяю: _____________________________________

     (Фамилия, имя, отчество,  адрес  места  жительства,  серия  и  номер

паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

     (Подпись и дата ее проставления)

     Уполномоченный     представитель     избирательного     объединения,

избирательного                                                     блока:

______________________________________________________

     (Фамилия, имя, отчество,  адрес  места  жительства,  серия  и  номер

паспорта или заменяющего его документа)

     (Подпись и дата ее проставления)