Приложение. Подписной лист

Приложение
к Закону
Ярославской области
от 18 октября 1999 г. N 31-з

                             Подписной лист

 __________________________________________________________________

 __________________________________________________________________

 (наименование муниципального образования, где проводится сбор

         подписей участников местного референдума)

     Мы,  нижеподписавшиеся,   поддерживаем   инициативную  группу,

 выступившую   с   инициативой   проведения  местного референдума с

 вопросом (вопросами)______________________________________________

 ________________________________________________________________ и

 зарегистрированную________________________________________________

 __________________________________________________________________

   (наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)

     Регистрационное свидетельство N_____, выдано "____"__________.

N пп	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Год рож- дения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения	Адрес места житель- ства	Серия и номер паспорта или заме- няющего его док-та	Дата простав- ления подписи	Подпись
1.
2.
3.

 Подписной лист удостоверяю: ______________________________________

 __________________________________________________________________

 __________________________________________________________________

 (Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,

    серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,

                 собиравшего подписи)

                                       (подпись и дата ее внесения)

 Уполномоченный представитель инициативной группы: ________________

 __________________________________________________________________

 __________________________________________________________________

 (Фамилия,  имя,  отчество,  адрес места жительства, дата рождения,

 серия  и  номер   паспорта   или    заменяющего   его    документа

 уполномоченного   представителя  инициативной группы по проведению

 местного референдума)

                                       (подпись и дата ее внесения)