Приложение N 3. Акт проверки соблюдения лицензионных требований и условий

Приложение N 3
к постановлению
Правительства Ярославской области
от 13 октября 1999 г. N 182-п

Наименование

лицензирующего органа

                       Акт проверки

          соблюдения лицензионных требований и условий

   (утв. постановлением Правительства Ярославской области от 13 октября 1999 г. N 182-п)

"____" _____________________ г.    ______________________________

                                 (город или иной населенный пункт)

__________________________________________________________________

 (должность, наименование лицензирующего органа, фамилия, имя,

            отчество лица, составившего акт)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

в соответствии ___________________________________________________

                   (наименование нормативного правового акта, в

__________________________________________________________________

соответствии    с    которым     проводится проверка осуществления

              конкретного вида деятельности)

__________________________________________________________________

осуществил проверку соблюдения лицензионных требований и условий:

__________________________________________________________________

(наименование,  место   нахождения  и   почтовый адрес,  ИНН - для

юридического  лица,   фамилия,   имя,   отчество,   должность, его

__________________________________________________________________

уполномоченного  представителя,    присутствующего   при проверке;

         фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________

           ИНН - индивидуального предпринимателя)

предъявлен документ (его копия), подтверждающий наличие лицензии:

серия______ N______________, выданный "____" ___________________г.

__________________________________________________________________

(наименование органа,  выдавшего документ,  подтверждающий наличие

                       лицензии)

__________________________________________________________________

регистрационный номер лицензии____________ от "___" ____________г.

на осуществление _________________________________________________

                               (вид деятельности)

__________________________________________________________________

Срок действия лицензии____________________________________________

Адрес объекта контроля____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                      Проверкой установлено:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

К акту проверки прилагаются:______________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Проверяющий                      _________________________________

                                 (подпись, фамилия, имя, отчество)

С актом проверки ознакомлен: _____________________________________

                               (подпись, фамилия, имя, отчество

                              лицензиата или его уполномоченного

                                     представителя)

Копия акта проверки вручена:______________________________________

                               (подпись, фамилия, имя, отчество

                              лицензиата или его уполномоченного

                                     представителя)

Примечание:_______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Решение, принятое по акту проверки:_______________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

"____" ____________________г.      _______________________________

                                  (подпись, фамилия, имя, отчество

                                         проверяющего)

                            Объяснение

        к акту проверки соблюдения  лицензионных требований

                            и условий

от  "____" _______________________г.

__________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, лица дающего объяснение)

год рождения__________________ место рождения ____________________

__________________________________________________________________

образование ______________________________________________________

место работы, занимаемая должность________________________________

__________________________________________________________________

Адрес места жительства ___________________________________________

__________________________________________________________________

По факту обнаруженных нарушений даю следующее объяснение:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Подпись ________________________________