Приложение N 5. Предупреждение

Приложение N 5
к постановлению
Правительства Ярославской области
от 13 октября 1999 г. N 182-п

                        Предупреждение

   (утв. постановлением Правительства Ярославской области от 13 октября 1999 г. N 182-п)

"____"______________________г.   _________________________________

                                 (город или иной населенный пункт)

__________________________________________________________________

              (наименование лицензирующего органа)

__________________________________________________________________

на основании _____________________________________________________

              (перечислить    обстоятельства,    доказательства и

               правовые акты в обоснование принятого решения)

__________________________________________________________________

                         предупреждает:

__________________________________________________________________

    (наименование юридического лица, ИНН, место его нахождения и

     почтовый адрес или фамилия, имя, отчество индивидуального

__________________________________________________________________

           предпринимателя, его место жительства, ИНН)

__________________________________________________________________

                     (предупредительные меры)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Руководитель

лицензирующего

органа                          __________________________________

                                 (подпись, фамилия, имя, отчество)

        М.П.

Предупреждение получил "____"_________г. _________________________

                                         (подпись, фамилия, имя,

                                         отчество лицензиата или

                                         его уполномоченного лица)