Приложение N 2. Задание на проведение проверки соблюдения лицензионных требований и условий

Приложение N 2
к постановлению
Правительства Ярославской области
от 13 октября 1999 г. N 182-п

Наименование

лицензирующего органа

Задание
на проведение проверки соблюдения лицензионных
требований и условий
(утв. постановлением Правительства Ярославской области от 13 октября 1999 г. N 182-п)

__________________________________________________________________

 (должность, фамилия, имя, отчество проверяющего, наименование

                   лицензирующего органа)

__________________________________________________________________

поручается проведение проверки соблюдения лицензионных требований

и условий_________________________________________________________

                   (наименование вида деятельности)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование  юридического лица,  ИНН,  фамилия,   имя,  отчество

           индивидуального предпринимателя, ИНН)

__________________________________________________________________

имеющего документ,  подтверждающий наличие лицензии:   серия______

N___________, выдан ______________________________________________

                    (наименование лицензирующего органа, выдавшего

                               документ, дата выдачи)

__________________________________________________________________

место     нахождения     и     почтовый      адрес      лицензиата

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

местонахождение объекта надзора __________________________________

__________________________________________________________________

Срок проведения проверки с "___"________________________________г.

по "___"_______________________________ г.

При  проведении  проверки   обратить  особое внимание на следующие

вопросы:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Выявленные   нарушения    отразить   в  акте   проверки соблюдения

лицензионных требований и условий.

Руководитель лицензирующего

органа                      ______________________________________

                             (подпись, фамилия, имя, отчество)

      М.П.

Отметка о выполнении задания:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________