Приложение. Подписной лист

Приложение
к Закону Ярославской области
от 30 сентября 1996 г. N 16-з

Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,   поддерживаем   вынесение   на   референдум

________________________________________________________________ проекта

решения    по    вопросу    местного     значения     ___________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

 (полный текст проекта решения по вопросу местного значения)

/-----------------------------------------------------------------\

|NN|Фамилия,     |Год           |Адрес места|Серия и   |Дата      |

|пп|имя, отчество|рождения      |жительства |номер пас-|подписания|

|  |             |(в возрасте 18|           |порта или |Подпись   |

|  |             |лет число, ме-|           |заме-     |          |

|  |             |сяц и год рож-|           |няющего   |          |

|  |             |дения)        |           |его доку- |          |

|  |             |              |           |мента     |          |

|  |             |              |           |          |          |

|--+-------------+--------------+-----------+----------+----------|

|1.|             |              |           |          |          |

|--+-------------+--------------+-----------+----------+----------|

|2.|             |              |           |          |          |

|--+-------------+--------------+-----------+----------+----------|

|3.|             |              |           |          |          |

|--+-------------+--------------+-----------+----------+----------|

|4.|             |              |           |          |          |

|--+-------------+--------------+-----------+----------+----------|

|5.|             |              |           |          |          |

|--+-------------+--------------+-----------+----------+----------|

|6.|             |              |           |          |          |

|--+-------------+--------------+-----------+----------+----------|

|7.|             |              |           |          |          |

|--+-------------+--------------+-----------+----------+----------|

|8.|             |              |           |          |          |

|--+-------------+--------------+-----------+----------+----------|

|9.|             |              |           |          |          |

|--+-------------+--------------+-----------+----------+----------|

|10|             |              |           |          |          |

\-----------------------------------------------------------------|

     Подписной лист удостоверяю:

     _______________________________________________________________

               (Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

     _______________________________________________________________

серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,

     ______________________

 собиравшего подписи)

     ________________________

(Подпись и дата)