Приложение N 4. Подписной лист

Приложение N 4
к Закону Ярославской области
от 15 декабря 1995 г. N 21-з

Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем   выдвижение   кандидатом   на

должность    Главы    муниципального    образования    __________________

____________ от избирателей (избирательного  объединения,  избирательного

блока)__________________________________________________

                  (наименование избирательного объединения,

     _________________________________________________________________

                            избирательного блока)

     по избирательному округу N ____________

     __________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

     родившегося ___________________________, работающего ______________

(число, месяц, год рождения)

     __________________________________________________________________

                     (место работы,

 занимаемая должность)

     проживающего _____________________________________________________

                           (адрес места жительства)

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рожде- ния (в воз- расте 18 лет - число, месяц и год рожде- ния)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или за- меняюще- го его докумен- та	Дата подпи- сания	Подпись
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

     Подписной лист удостоверяю:____________________________________

                                                 (Фамилия, имя, отчество,

     _______________________________________________________________

адрес места жительства, серия и номер паспорта

     _______________________________________________________________

или заменяющего его документа лица, собирающего подписи)

     ________________________________________

(Подпись и дата)

Примечание.

При выдвижении кандидата от избирательного объединения или избирательного блока подписной лист заверяется уполномоченным представителем избирательного объединения (избирательного блока) с указанием фамилии, имени, отчества, адреса места жительства, серии и номера паспорта или заменяющего его документа.

При выдвижении кандидата от избирателей подписной лист заверяется кандидатом на должность Главы муниципального образования.