Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1
к Закону Ярославской области
15 декабря 1995 г. N 21-з

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Государственной Думы Ярославской области от  избирателей  (избирательного

объединения, избирательного блока)

     ________________________________________________________________

________________________________________________________________

(наименование избирательного объединения, избирательного блока) по

избирательному округу N ____________

________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

     родившегося ____________________________, работающего ___________

                         (число, месяц, год рождения)

     ________________________________________________________________

                     (место работы, занимаемая должность)

     проживающего ___________________________________________________

                           (адрес места жительства)

---------------------------------------------------------------\

NN |Фамилия, имя,|Год     |Адрес места|Серия    |Дата  |Подпись|

п/п|отчество     |рожде-  |жительства |и номер  |подпи-|       |

   |             |ния     |           |паспорта |сания |       |

   |             |(в воз- |           |или за-  |      |       |

   |             |расте   |           |меняюще- |      |       |

                 |18 лет -|           |го его   |      |       |

   |             |число,  |           |докумен- |      |       |

   |             |месяц   |           |та       |      |       |

   |             |и год   |           |         |      |       |

   |             |рожде-  |           |         |      |       |

   |             |ния)    |           |         |      |       |

---+-------------+--------+-----------+---------+------+-------|

1. |             |        |           |         |      |       |

---+-------------+--------+-----------+---------+------+-------|

2. |             |        |           |         |      |       |

---+-------------+--------+-----------+---------+------+-------|

3. |             |        |           |         |      |       |

---+-------------+--------+-----------+---------+------+-------|

4. |             |        |           |         |      |       |

---+-------------+--------+-----------+---------+------+-------|

5. |             |        |           |         |      |       |

---+-------------+--------+-----------+---------+------+-------|

6. |             |        |           |         |      |       |

---+-------------+--------+-----------+---------+------+-------|

7. |             |        |           |         |      |       |

---+-------------+--------+-----------+---------+------+-------|

8. |             |        |           |         |      |       |

---+-------------+--------+-----------+---------+------+-------|

9. |             |        |           |         |      |       |

---+-------------+--------+-----------+---------+------+-------+

10.|             |        |           |         |      |       |

---------------------------------------------------------------/

     Подписной лист удостоверяю:______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество, адрес места

     _________________________________________________________________

жительства,

     _________________________________________________________________

серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,

     _________________________________________________________________

собирающего подписи)

     ________________________________________

(Подпись и дата)

Примечание.

При выдвижении кандидата от избирательного объединения или избирательного блока подписной лист заверяется уполномоченным представителем избирательного объединения (избирательного блока) с указанием фамилии, имени, отчества, адреса места жительства, серии и номера паспорта или заменяющего его документа.

При выдвижении кандидата от избирателей подписной лист заверяется кандидатом в депутаты Государственной Думы Ярославской области.