Приложение N 1. Акт обследования питьевого шахтного колодца

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Рыбинского муниципального района Ярославской области от 4 мая 2016 г. N 453 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с момента подписания названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку
(с изменениями от 4 мая 2016 г.)

Форма

Акт
обследования питьевого шахтного колодца

Рыбинский район, __________________ "___" _______________ 201__ г.

____________________________________________________________________ _________

ФИО, должность лица, проводившего обследование

____________________________________________________________________ _________

ФИО, должность лица, проводившего обследование

____________________________________________________________________ _________

ФИО, должность лица, проводившего обследование

проведено санитарное обследование питьевого шахтного колодца расположенного по адресу:

____________________________________________________________________ _________

Местонахождение колодца: ____________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

(на территории населенного места - на улице, площади, в промежутках между домами, саду, огороде;

____________________________________________________________________ _________

вне населенного места - на территории животноводческой фермы, птичника, хозяйственного двора, предприятия (учреждения), др.

____________________________________________________________________ _________

на ровном месте, на возвышенном, на склоне, в низине, в овраге или около оврага, на поляне, на берегу водоема, заливает ли колодец во время таяния снегов, сильных дождей, половодья)

Количество домов и жителей обслуживает колодец, радиус обслуживания ___________

____________________________________________________________________ _________.

Год ввода в эксплуатацию (сведения о последних ремонтах, чистке, дезинфекции) ____

____________________________________________________________________ __________

Тип колодца: _____________________________ Материал сруба: _____________________

(срубовой, бетонный, кирпичный, из другого материала) (дуб, сосна, ольха и др.)

Высота стенок над уровнем земли ____________. Глубина колодца от поверхности земли до дна и до зеркала воды _________________. Объем воды в колодце_____________________________.

Глиняный замок (есть / нет) _____________, на какую глубину и толщину _____________.

Состояние внутренней поверхности стенок колодца ________________________________.

Состояние поверхности почвы вокруг колодца _____________________________________.

Замощение (есть / нет), на каком расстоянии _____________________________________.

Скат, водоотводная канава и ограждение (есть / нет) ______________________________.

Корыто для водопоя скота (есть / нет), на каком расстоянии от колодца ______________.

Способ подъема воды из колодца ________________________________________________.

(насосом, воротом, журавлем)

Бадья или ведро (общественное, индивидуальное) (есть / нет) ______, подставка для ведер (есть / нет) ________. Крышка, навес или будка (есть/нет) __________, их состояние ______________.

Расстояние от жилых домов, проезжей части дороги, от выгребных туалетов и мусорных ям, навозохранилищ, ______________________________________________________________________

не нужное зачеркнуть (других источников загрязнения - указать)

Источники загрязнения располагаются по рельефу выше или ниже колодца.

(не нужное зачеркнуть)

Характер почвы между колодцем и источником загрязнения (песчаный, глинистый, черноземный).

(не нужное зачеркнуть)

Расход воды в колодце за сутки (вода вычерпывается полностью или нет) ____________.

Колебания уровня воды в колодце (по временам года, в зависимости от дождей, таяния снега)

____________________________________________________________________ ___________.

Общее заключение о санитарно-гигиеническом состоянии колодца ____________________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________.

По результатам обследования установлено, что требуется (не требуется) проведение ремонтных работ в следующем объеме:

Шахта колодца _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________