Приложение 3. Заявление об инвестиционных намерениях по строительству (реконструкции)

Приложение 3
к Положению о предпроектной и
проектной подготовке строительства
в Ярославской области

                           Заявление

          об инвестиционных намерениях по строительству

          (реконструкции)

                         ------------------------------

-------------------------------------------------------------------

В

 ------------------------------------------------------------------

 (наименование органа местного самоуправления муниц. образования)

Инвестор

        ----------------------------------------------------------

        (полное наимен. инвестора, фамилия, имя и отчество

------------------------------------------------------------------

физического лица (ответственного лица - представителя инвестора),

------------------------------------------------------------------

полные юридические и финансовые реквизиты, данные о регистрации,

------------------------------------------------------------------

                 адрес, телефон)

Заказчик (представитель  инвестора),   действующий  на   основании

лицензии (N сер.)

           ------    -------------  ------------------------------

------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------

    Прошу   рассмотреть   возможность   и  принять  распоряжение о

реализации     инвестиционных     намерений    по    строительству

(реконструкции)

             -----------------------------------------------------

              (Наименование объекта строительства (реконструкции),

------------------------------------------------------------------

указание прилагаемых документов о предварительных технических

-------------------------------------------------------------------

показателях, обосновании инвестиций)

на земельном участке

                    -----------------------------------------------

                         (указать принадлежность участка,

-------------------------------------------------------------------

правоустанавливающие документы о праве инвестора на земельный

--------------------------------------------------------------------

участок)

ориентировочной площадью

                       -------------------------------------------

                                           (га)

------------------------------------------------------------------

обоснование примерного размера земельного участка и сроков его

------------------------------------------------------------------

                          использования

Адрес участка

             -----------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------

Источники финансирования инвестиций

                                   -------------------------------

                                   (учредители, пайщики, кредиты)

Предполагаемая стоимость строительства

                                      ----------------------------

Правоустанавливающие документы на объект

                                        --------------------------

                                        (в случае реконструкции,

------------------------------------------------------------------

капремонта, реставрации и т.п.)

       Ориентировочные потребности и предложения инвестора

                        по их реализации:

    1. Потребности   в  средствах  производства  (для  планируемых

предприятий):

Количество новых рабочих мест, источник

                                       ---------------------------

Потребность в сырье и материалах, источник

                                          ------------------------

------------------------------------------------------------------

    2. Ориентировочные потребности в инженерном обеспечении:

Водные ресурсы:

               ---------------------------------------------------

                         (по видам водопотребления)

Энергопотребление: электроэнергия

                                 ----------------------------------

                   тепло

                        -------------------------------------------

                   пар

                      ---------------------------------------------

                   топливо

                          -----------------------------------------

Удаление и очистка стоков

                         ------------------------------------------

Утилизация отходов

                  -------------------------------------------------

Транспортные потребности

                        -------------------------------------------

    3. Возможное влияние объекта на окружающую среду

                                                    ---------------

                                                        (типы

-------------------------------------------------------------------

воздействия, наименование и количество ингридиентов -

-------------------------------------------------------------------

загрязнителей, предложения инвестора о мероприятиях, исключающих

-------------------------------------------------------------------

воздействие объекта на окружающую среду)

    4. Предложения   по    срокам  использования  участка  (начало

строительства, срок ввода в эксплуатацию)

                                         --------------------------

-------------------------------------------------------------------

    5. Архитектурно-строительная характеристика объекта

    5.1. Характеристика  проекта  (индивидуальный,  типовой    или

применяемый повторно)

                     ----------------------------------------------

    5.2. Материалы несущих и ограждающих конструкций

                                                    ---------------

-------------------------------------------------------------------

    5.3. Этажность

                  -------------------------------------------------

    5.4. Предложения  по  использованию первого этажа и подземного

пространства

            -------------------------------------------------------

    Инвестор ознакомлен с порядком рассмотрения заявления, сроками

рассмотрения  заявления, сроками разработки исходно-разрешительной

документации   и   гарантирует   возмещение  расходов  бюджета  по

подготовке комплекта исходно-разрешительной документации.

    Заказчиком строительства  с  передачей ему последующих функций

по сбору  исходно-разрешительной     документации     (организации

проектирования и строительства) объекта будет являться -

------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------

Лицензия от               N

            -------------   --------

Инвестор

        ----------------------------------------------------------

Подпись

        ------------------------

                                  М.П.

                                       "   "                г.

                                        --- ----------------

Заказчик

       ------------------------------------------------------------

Подпись

       -------------------------

                                  М.П.

                                       "   "                г.

                                        --- ----------------

Отметка о регистрации заявления

-------------------------------

"   "                    г. N

 --- --------------------    ------

    Настоящее  заявление  составляется в двух экземплярах, один из

которых    направляется    в    соответствующий   орган   местного

самоуправления,  а  второй  с  отметкой  о  регистрации хранится у

заявителя.