Приложение 2. Анкета лица, претендующего на включение в муниципальный резерв управленческих кадров Ярославского муниципального района

Приложение 2
к Положению
Форма

Анкета
лица, претендующего на включение в муниципальный резерв
управленческих кадров Ярославского муниципального района

			Место для фотографии 3 х 4 см
1. Фамилия _____________________________
Имя ___________________________________
Отчество_______________________________
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов). Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания). Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены)
9. Были ли Вы судимы (когда и за что)

10. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности, включая учебу в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и др. (необходимо именовать организации так, как они назывались в соответствующий период времени; военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части).

Месяц и год		Должность с указанием организации	Функциональные обязанности
поступления	ухода

11. Государственные награды, иные награды и знаки отличия ____________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

12. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие.

Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

13. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи) ________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

14. Дополнительные сведения (сильные стороны личности, интересы и увлечения, владение информационными технологиями, знания, навыки и другая информация, которую Вы желаете сообщить о себе)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

15. Лица, которые могли бы дать Вам рекомендацию (фамилия, имя, отчество, место работы, должность, контактный телефон):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна). Сведения о моей трудовой деятельности, военной службе и образовании соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской обязанности.

"___" _________________20 ___ г.

Подпись __________________