Приложение 4. Подписной лист

Приложение 4
к Закону Ярославской области
от 2 июня 2003 г. N 27-з

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение в порядке самовыдвижения кандидатом (в депутаты Государственной Думы Ярославской области, в депутаты представительного органа местного самоуправления муниципального образования Ярославской области) по одномандатному избирательному округу N __ Сергеева Сергея Сергеевича, родившегося 12 июля 1965 года, работающего учителем средней школы N 5 города Ярославля, проживающего в городе Ярославле.

N п / п	Фами- лия, имя, отчес- тво (пол- ностью )	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения )	Адрес места житель- ства	Серия и номер паспорта или заменяю- щего его документа	Дата прос- тав- ления под- писи	По- дпи сь
1 .
2 .

   Подписной лист удостоверяю: _________________________________

   (Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер и  дата

выдачи паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

                      (Подпись и дата ее проставления)

   Кандидат  в  депутаты  (Государственной  Думы   Ярославской   области,

представительного   органа   местного    самоуправления    муниципального

образования Ярославской области) Сергеев С.С.: ________________________

                      (Подпись и дата ее проставления)