Приложение 1. Индивидуальная программа реабилитации инвалидов

Приложение 1
к постановлению
Правительства Ярославской области
от 23 апреля 1997 г. N 92-п

Индивидуальная программа реабилитации инвалидов

Карта N __ к Акту освидетельствования ___N ___________________

                 от "___"_____________199___г.

     Учреждение государственной     службы     медико-социальной

экспертизы

(название) __________________________________________(N________)

1. Ф.И.0._______________________________________________________

2. Пол_________________3. Дата, год рождения____________________

4. Адрес постоянного или временного проживания (подчеркнуть):

почтовый индекс__________ город (район) ________________________

село ______________ улица _________________________дом N________

корпус _____________ квартира _________ телефон: дом. __________

раб.____________

5. Гражданство _________________________________________________

6. Общее образование:

     6.1. Не имеет

     6.2. Вспомогательная школа (класс)_________________________

     6.3. Начальное

     6.4. Неполное среднее

     6.5. Среднее

7. Профессиональное образование:

     7.1. Профессиональная подготовка

     7.2. Начальное

     7.3. Среднее

     7.4. Высшее

     7.5. Послевузовское

     7.6. Дополнительное (повышение квалификации)

8. Профессия(и) ________________________________________________

9. Специальность (и)____________________________________________

10. Квалификация (разряд, категория, звание)____________________

11. Выполняемая к моменту освидетельствования работа:

     11.1. профессия ___________________________________________

     11.2. специальность _______________________________________

     11.3. разряд, категория, звание, должность ________________

     ___________________________________________________________

     11.4. по уходу за больным (по договору, за родственником)

     11.5. выполнение общественных работ (указать каких)________

     ___________________________________________________________

     11.6. ведение  домашнего  хозяйства  (в городе,  в сельской

местности)______________________________________________________

     11.7. самозанятость   (эпизодическая,  постоянная,  краткое

описание работы)________________________________________________

12. Адрес места работы: почтовый индекс______ город (район)_____

____________ улица ________ дом N _______ телефон ______________

13. Социально-бытовой статус:

     13.1. одинокий

     13.2. семейный (указать количество членов семьи)___________

     13.3. кормилец (указать количество иждивенцев)_____________

     13.4. иждивенец

     13.5. сирота

14. Социально-экономический статус:

     14.1. работающий

     14.2. неработающий

     14.3. безработный

     14.4. пенсионер:  по возрасту,  по инвалидности,  в связи с

выслугой лет (подчеркнуть)

15. Социально-средовой статус:

     15.1. иммигрант, вынужденный переселенец

     15.2. без определенного места жительства

     15.3. условно отбывающий срок наказания

16. Социально-средовые условия:

     16.1. собственный дом (общая площадь кв.м._________________)

     16.2. отдельная квартира (общая площадь кв.м.______________)

     16.3. комната в коммунальной квартире (общая площадь кв.м._)

     16.4. арендуемая отдельная квартира (общая площадь кв.м.___)

     16.5. арендуемая отдельная комната (общая площадь кв.м.____)

     16.6. служебная  жилая  площадь,  квартира,  комната (общая

площадь кв.м.____)

     16.7. этаж________ лифт_________ пандус_______________

17. Источники доходов:

     17.1. заработная плата _________________________ руб/месяц

     17.2. пенсия по старости _______________________ руб/месяц

     17.3. пенсия по инвалидности ___________________ руб/месяц

     17.4. пенсия за выслугу лет ____________________ руб/месяц

     17.5. пенсия по случаю потери кормильца ________ руб/месяц

     17.6. социальная пенсия ______________е__________ руб/месяц

     17.7. другие социальные выплаты ________________ руб/месяц

     17.8. стипендии ________________________________ руб/месяц

     17.9. другие источники доходов____________________________

     ________________________________________________руб/месяц

18. Группа инвалидности _______________________________________

19. Динамика инвалидности за последние 5 лет (по годам) _______

    ___________________________________________________________

    ___________________________________________________________

20. Общая продолжительность инвалидности ______________________

    ___________________________________________________________

21. Клинический диагноз:

     21.1. Шифр основного заболевания__________________________

     21.2. Шифр сопутствующего заболевания_____________________

     21.3. Шифр осложнениям____________________________________

22. Клинический прогноз _______________________________________

    ___________________________________________________________

    ___________________________________________________________

23. Программа медицинской реабилитации

Мероприятия	Исполнитель	Сроки исполнения	Результат
1	2	3	4
1. Амбулаторное лечение 2. Стационарное лечение 3. Санаторно-ку- рортное лечение 4. Другие виды

 24. Программа профессиональной реабилитации

Мероприятия	Исполнитель	Сроки исполнения	Результат
1	2	3	4
1. Профконсульти- рование 2. Обучение (пе- реобучение) 3. Трудоустройство 4. Характеристика показанных усло- вий труда

 25. Программа социальной реабилитации

Мероприятия	Исполнитель	Сроки исполнения	Результат
1	2	3	4
1. Проведение со- циально-бытовой адаптации 1.1. информирова- ние и консультиро- вание по вопросам социально-бытовой реабилитации 1.2. обучение ин- валида пользова- нию техническими средствами реаби- литации 2. Обеспечение техническими средствами реабилитации: 2.1. спецавто- транспортом 2.2. велокрес- лоизделиями 3. Другие меро- приятия, услуги, технические средства

     С содержанием    индивидуальной    программы   реабилитации

инвалидов согласен

_____________________             ___________________________

   подпись инвалида                         Ф.И.0.

_____________________             ___________________________

подпись руководителя                        Ф.И.0.

бюро государственной

службы МСЭ

                                   М.П.